Patología

¿Qué es la diabetes mellitus? ¿Es frecuente?

La OMS describe la diabetes mellitus (DM) como un «grupo de trastornos metabólicos caracterizados por la presencia de hiperglucemia en ausencia de tratamiento»¹. En el caso concreto de la DM de tipo 2, se trata de un trastorno metabólico crónico caracterizado por la presencia de resistencia a la insulina, por la producción insuficiente de insulina por el páncreas, o por ambas², que conllevan en grado variable el desarrollo de la hiperglucemia característica de los pacientes con DM².

Por otra parte, con el término «prediabetes» nos referimos a las situaciones en las que el paciente presenta glucemia basal alterada (GBA), tolerancia alterada a la glucosa (TAG) o una HbA_1c entre 5,7 % y 6,4 % (ambos valores incluidos)^3,4, todas ellas asociadas a un alto riesgo de desarrollar DM y sus complicaciones macrovasculares⁵. Aunque la prediabetes es un precursor de DM, no todas las personas con prediabetes necesariamente evolucionan a lo largo del tiempo a DM. De hecho, una proporción significativa de personas a las que se les diagnostica GBA o TAG vuelve a una situación de normoglucemia³.

El mantenimiento de la hiperglucemia característica de la DM se asocia con el desarrollo de complicaciones microvasculares y macrovasculares (Figura 1) a largo plazo (que incluyen retinopatía, nefropatía y neuropatía, entre otras), junto con una calidad y esperanza de vida reducidas². Además, las personas con DM también tienen mayor riesgo de sufrir otras patologías, como obesidad, cardiopatía, hipertensión arterial, dislipemia, aumento del riesgo cardiovascular, enfermedad arterial periférica y cerebrovascular, cataratas, ceguera, disfunción eréctil y esteatosis hepática no alcohólica^1,2,6. También tienen mayor riesgo de contraer ciertas enfermedades infecciosas, como tuberculosis¹.

 

La prevalencia estimada de DM en adultos en España en 2016 fue del 9,4 % del total de la población (10,6 % en hombres y 8,2 % en mujeres⁷), si bien estos datos pueden variar según distintos estudios, poblaciones y métodos diagnósticos utilizados (en algunos casos puede llegar a alcanzar valores del 13,8 %)⁸. Además, se considera que en España más de 1 millón y medio de personas permanecen aún sin diagnosticar⁹.

La prevalencia de la DM va en aumento, de forma que se estima que el número de personas con DM aumente de 537 millones de casos en el año 2021 en todo el mundo, a los 643 millones en 2030 y 783 millones en 2045, lo que supone que el 12,2 % de la población mundial será diabética⁹.

Por su parte, la DM de tipo 2 es el tipo más frecuente de DM: constituye entre el 90 % y el 95 % de todos los casos de DM¹. La frecuencia de la DM de tipo 2 varía entre los diferentes grupos raciales y étnicos, especialmente entre personas jóvenes y de mediana edad. Desde el punto de vista geográfico, hay poblaciones que tienen mayor incidencia de DM de tipo 2, por ejemplo, los nativos de EE. UU y Canadá, los isleños del Pacífico, los afroamericanos y los descendientes de asiáticos en EE. UU.⁹.

La DM de tipo 2 es, con diferencia, el tipo más frecuente de diabetes en adultos (>90 %) y varía entre los diferentes grupos raciales y étnicos^1,9.

La OMS estima que la diabetes es la novena causa de muerte a nivel mundial, y fue la causa directa de la muerte de 1 millón y medio de personas en el año 2019, de las cuales casi la mitad tenía menos de 70 años¹⁰. De hecho, en España, en 2016 fallecieron 10 420 personas por DM, lo cual la convierte en la sexta causa más frecuente de muerte en nuestro país⁷.

¿Cuáles son las causas de la diabetes de tipo 2?

Aunque la etiología específica de la DM de tipo 2 aún no está clara, se cree que probablemente implique varios mecanismos diferentes, entre los que se incluyen alteraciones de la secreción y/o de la acción de la insulina, así como alteraciones del metabolismo de hidratos de carbono, grasas y proteínas. No obstante, en términos generales, se acepta que la característica subyacente común a todas las formas de DM es la existencia de una disfunción (resistencia a la insulina) y/o la destrucción de las células β pancreáticas^11,12. Ambas alteraciones probablemente sean producto de interacciones complejas entre factores genéticos y ambientales⁴.

Aunque la resistencia a la insulina y la secreción alterada de insulina típicas de los pacientes con diabetes de tipo 2 tienen un componente genético sustancial, también pueden verse influidos por factores como la actividad física, la dieta, el tabaquismo, el consumo de alcohol, el peso corporal y la duración del sueño¹³.

Puesto que parece que el páncreas humano es incapaz de renovar las células β dañadas más allá de los 30 años¹⁴, varios mecanismos pueden provocar una disminución de la función de las células β o su destrucción completa. Estos mecanismos incluyen la predisposición genética (compleja y no claramente definida), mecanismos epigenéticos, resistencia a la insulina, autoinmunidad, enfermedades concurrentes, inflamación y factores ambientales (actividad física, dieta, tabaquismo, consumo de alcohol, peso corporal y duración del sueño)¹³. Diferenciar si la DM de tipo 2 es consecuencia de la disfunción de las células β y/o de la disminución de la masa de células β pancreáticas podría tener implicaciones clínicas importantes para el paciente, de forma que permitiría guiar las estrategias terapéuticas hacia el mantenimiento o la mejora de la tolerancia a la glucosa, respectivamente¹⁵.

Además, ciertos medicamentos pueden contribuir al desarrollo de la DM de tipo 2 mediante mecanismos como la disminución de la secreción de insulina, el aumento de la producción de glucosa hepática o la resistencia a la acción de la insulina (Tabla 1).

Tabla 1. Medicamentos que pueden causar diabetes mellitus¹⁶

Categoría (fármaco)	Mecanismo*
Antiinfecciosos
Fluoroquinolonas (moxifloxacino)	Alteración de la secreción de insulina
Antirretrovirales VIH (inhibidores de la proteasa, inhibidor nucleosídicos de la retrotranscriptasa)	Aumento de la resistencia periférica a la insulina Síndrome metabólico asociado a los antirretrovirales
Pentamidina	Alteración de la función de las células β pancreáticas, con su posterior destrucción
Antipsicóticos
Primera generación (clorpromazina¶, perfenazina, otras fenotiazinas)	Mecanismo desconocido; parece estar implicado un aumento de la resistencia a la insulina y una disminución de la secreción
Segunda generación (clozapina¶, iloperidona, olanzapina¶, paliperidona, quetiapina, risperidona)
Fármacos cardiovasculares
Bloqueantes β (atenolol, metoprolol, propranolol)	Disminución de la sensibilidad a la insulina (efecto moderado)
Hipolipemiantes (ácido nicotínico¶, estatinas)	Ácido nicotínico: alteración del metabolismo hepático de la glucosa Estatinas: interferencia en la tolerancia a la glucosa
Diuréticos tiacídicos (hidroclorotiacida, clortalidona, clorotiacida, indapamida)	Reducción del potasio corporal total y de la secreción insulínica y aumento de la resistencia a la insulina
Vasodilatadores (diazóxido)	Reducción de la secreción y de la sensibilidad a la insulina y aumento de la producción hepática de insulina
Vasoconstrictores (epinefrina¶ y norepinefrina)	Activación de la glucogenólisis, aumento de la neoglucogénesis hepática, estimulación de glucagón y cortisol, inhibición de la secreción insulínica
Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina	Mecanismo no bien conocido; efecto de clase en hombres que reciben terapia de privación de andrógenos para el cáncer de próstata metastásico
Glucocorticoides sistémicos NOTA: son una causa particularmente común de hiperglucemia por fármacos	Multifactorial: mayor producción de glucosa hepática, mayor resistencia a la insulina, etc.
Otros
Hormonas de crecimiento (somatropina, tesamorelina)	Aumento de las respuestas contrarreguladoras
Immunosupresores (ciclosporina, sirólimus, tacrólimus)	Disminución de la síntesis y liberación de insulina
Inhibidores de los puntos de control inmunitario (nivolumab, pembrolizumab, cemiplimab, atezolizumab, avelumab, durvalumab, ipilimumab, tremelimumab)	Promueven la activación de linfocitos T citotóxicos que pueden atacar y destruir las células de los islotes pancreáticos

VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
* El grado o incidencia de hiperglucemia se asocia de forma general con la dosis.
¶ Entre los agentes que aparecen enumerados, estos son los que se han asociado con más frecuencia a hiperglucemia y/o diabetes mellitus.
Tabla adaptada a partir de Robertson et al.¹⁶

¿Cuáles son los factores de riesgo de la diabetes de tipo 2?

De los factores que aumentan el riesgo de desarrollar DM de tipo 2, destacan especialmente el aumento de peso y la inactividad física¹⁷, entre otros factores que veremos a continuación con detalle (Figura 2).

Obesidad

El riesgo de DM de tipo 2 es más alto conforme aumenta el peso corporal¹⁸. En pacientes no diabéticos, revertir la obesidad disminuye el riesgo de desarrollar DM de tipo 2, y en pacientes con diagnóstico de DM mejora el control glucémico⁴.

Aunque no conocemos bien el mecanismo por el cual la obesidad induce resistencia a la insulina, se cree que ciertos mecanismos inflamatorios pueden jugar un papel mediador común entre ambos¹⁹. Por otro lado, además del aumento del IMC, la forma en la que se distribuye el exceso de grasa en cada paciente también se relaciona con el aumento del riesgo de sufrir DM de tipo 2. De hecho, el grado de resistencia a la insulina y de incidencia de DM de tipo 2 son más altos en aquellos sujetos con obesidad central o abdominal (también conocida como obesidad masculina), determinada mediante la circunferencia abdominal o el índice cintura-cadera²⁰.

También parece existir una relación en forma de U entre el peso al nacer y el riesgo de desarrollar DM de tipo 2. Además, el aumento del IMC durante la infancia por encima de la media supone un factor de riesgo para el desarrollo de DM, independientemente del peso del bebé al nacer²¹. Se ha observado que este riesgo disminuye en los casos en los que revierte el sobrepeso u obesidad entre los 13 años y la edad adulta (17 a 26 años) e, incluso, parece llegar a anularse en niños que alcanzan el normopeso antes de la pubertad. La lactancia materna también se ha asociado con una disminución del riesgo de DM de tipo 2²², de forma que una mayor duración de la lactancia materna produce mayor beneficio.

Ejercicio físico

Llevar un estilo de vida sedentario (especialmente, ver de forma prolongada la televisión²³) reduce el gasto energético, promueve el aumento de peso y aumenta el riesgo de DM de tipo 2²⁴. Este aumento de riesgo se produce por la inactividad física, incluso sin que lleve asociado un aumento de peso, por lo que realizar actividad física de intensidad moderada reduce la incidencia de nuevos casos de DM de tipo 2²⁴.

Otros factores de riesgo

• Antecedentes familiares. Las personas con familiares de primer grado con DM de tipo 2 tienen un riesgo de desarrollar DM de 2 a 3 veces mayor, y este riesgo puede llegar a ser entre 5 y 6 veces mayor en el caso de que los antecedentes de DM sean maternos y paternos²⁵.
• Etnia. El riesgo de desarrollar DM de tipo 2 es mayor en hispanos, indígenas estadounidenses, estadounidenses de raza negra o de raza oriental e isleños del Pacífico⁴.
• Dieta. El consumo de carne roja, carne procesada y bebidas azucaradas (especialmente refrescos²⁶) se asocia con un mayor riesgo de DM²⁷, mientras que el consumo de una dieta rica en cereales integrales, fibra procedente de los cereales^27–29 y aceite de oliva reduce dicho riesgo³⁰. El riesgo de desarrollar diabetes parece ser menor con el mayor consumo de frutas y verduras^31,32, aunque la evidencia no es constante³³. En cuanto al consumo de productos lácteos, cuando se incorporan en una dieta sana, no tienen efectos deletéreos sobre los niveles de glucemia³⁴. Además, el consumo de lácteos fermentados parece disminuir el riesgo de desarrollar diabetes³⁴.

El consumo de café (4 a 6 tazas diarias) puede estar asociado con una disminución a largo plazo del riesgo de DM de tipo 2³⁵, y esta relación se mantiene incluso con el consumo diario de pequeñas cantidades de café (1 taza). El consumo frecuente de té verde (6 o más tazas diarias) también puede reducir el riesgo de desarrollar DM de tipo 2 a largo plazo (5 años)³⁶, al igual que la ingesta moderada de alcohol (definida como <2 y <3 bebidas por día para mujeres y hombres, respectivamente)^27,37,38.

• Sueño. Dormir ≤5 a 6 horas al día o >8 a 9 horas al día, así como tener problemas de conciliación y/o de mantenimiento del sueño³⁹, se asocia a un mayor riesgo de DM de tipo 2.
• Enfermedades previas. El riesgo de DM de tipo 2 es mayor en personas con insuficiencia cardíaca e infarto de miocardio, hipertensión, síndrome del ovario poliquístico y diabetes gestacional⁴⁰.

Especialmente importante es la relación entre la diabetes mellitus y la insuficiencia cardíaca. Así como el hecho de padecer insuficiencia cardíaca avanzada puede prácticamente doblar el riesgo de padecer DM⁴¹, los pacientes con prediabetes y DM tienen un riesgo más alto de padecer insuficiencia cardíaca, tanto con fracción de eyección reducida como conservada⁴². Una persona que padezca insuficiencia cardíaca y DM tiene más riesgo de hospitalización y de muerte⁴². Como veremos, esto tiene implicaciones en el tratamiento de ambas patologías.

• Tabaquismo. Aunque no se ha establecido una asociación causal definitiva, el tabaquismo aumenta el riesgo de desarrollar DM de tipo 2⁴³ y lo hace de forma gradual, conforme aumenta el número de cigarrillos consumidos por día y el número de paquetes por año. Este riesgo también es más alto en personas no fumadoras expuestas al humo del tabaco (fumadores pasivos)⁴⁴. Fumar también aumenta el riesgo de desarrollar microalbuminuria⁴.

 

¿Cómo se clasifica?

La clasificación más reciente propuesta por la OMS establece los 5 tipos de DM recogidos en la Tabla 2.

Tabla 2. Clasificación y tipos de diabetes¹

Tipo de  diabetes	Descripción
Diabetes de tipo 1	Destrucción de células β (principalmente inmunomediada) y deficiencia absoluta de insulina; inicio más común en la infancia y la edad adulta temprana
Diabetes de tipo 2	Tipo más común; varios grados de disfunción de células β y resistencia a la insulina; comúnmente se asocia a sobrepeso y obesidad
Formas híbridas de diabetes
Diabetes adulta inmunomediada de evolución lenta	Evolución similar a la diabetes de tipo 1 de evolución lenta de los adultos, pero son más frecuentes las características del síndrome metabólico y la presencia de un solo autoanticuerpo contra la descarboxilasa del ácido glutámico (GAD), y conserva una mayor función de las células β.
Diabetes de tipo 2 propensa a cetosis	Se presenta con cetosis y deficiencia de insulina, pero no requiere insulina; episodios comunes de cetosis, no inmunomediados.
Otros tipos
Diabetes monogénica • Defectos monogénicos de la función de las células β • Defectos monogénicos en la acción de la insulina	Causada por mutaciones genéticas específicas, tiene varias manifestaciones clínicas que requieren un tratamiento diferente, algunas de las cuales ocurren en el período neonatal y otras en la edad adulta temprana. Causada por mutaciones genéticas específicas; tiene características de resistencia grave a la insulina sin obesidad; la diabetes se desarrolla cuando las células β no compensan la resistencia a la insulina.
Enfermedades del páncreas exocrino	Diversas afecciones que afectan el páncreas pueden provocar hiperglucemia (traumatismos, tumores, inflamación, etc.).
Trastornos endocrinos	Ocurre en enfermedades con secreción excesiva de hormonas antagonistas a la insulina.
Inducida por medicamentos o químicos	Algunos medicamentos y productos químicos disminuyen la secreción o acción de la insulina; algunos pueden destruir las células β.
Diabetes relacionada con infecciones	Algunos virus se han asociado con la destrucción directa de células β.
Formas específicas poco frecuentes de diabetes inmunomediada	Asociada con enfermedades raras inmunomediadas.
Otros síndromes genéticos a veces asociados con diabetes	Muchos trastornos genéticos y anomalías cromosómicas aumentan el riesgo de diabetes.
Diabetes no clasificada	Se usa para describir la diabetes que no encaja claramente en otras categorías. Esta categoría debe usarse temporalmente cuando no haya una categoría de diagnóstico clara, especialmente cerca del momento del diagnóstico.
Hiperglucemia detectada por primera vez durante el embarazo
Diabetes mellitus en el embarazo	Diabetes de tipo 1 o de tipo 2 diagnosticada por primera vez durante el embarazo.
Diabetes mellitus gestacional	Hiperglucemia por debajo de los umbrales de diagnóstico de diabetes en el embarazo.

Diagnóstico

¿A quién y cómo hacer el cribado de diabetes? ¿Cómo se diagnostica?

La Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda el cribado de DM de tipo 2 solo en las circunstancias recogidas en la Tabla 3. Las recomendaciones más recientes (2022) de la ADA establecen que el cribado y diagnóstico de DM y prediabetes se puede realizar según diferentes métodos: los parámetros de glucemia basal, de glucemia a las 2 horas tras sobrecarga oral de glucosa de 75 g o de HbA_1c⁴. Los criterios para el diagnóstico de la DM de tipo 2 según estos métodos se recogen en la Tabla 4.

Tabla 3. Criterios para realizar el cribado de diabetes o prediabetes en adultos asintomáticos⁴

1. Se debe considerar el cribado de diabetes en adultos con sobrepeso u obesidad (es decir, IMC ≥25 kg/m2 o ≥23 kg/m2 en estadounidenses de raza oriental) que tienen uno o más de los siguientes factores de riesgo: Pariente de primer grado con diabetes. Etnia considerada de alto riesgo (por ejemplo, estadounidense de raza negra u oriental, latino, indígena estadounidense, isleño del Pacífico). Antecedentes de enfermedad cardiovascular. Hipertensión (≥140/90 mmHg o en tratamiento hipertensivo). Colesterol HDL <35 mg/dl y/o triglicéridos >250 mg/dl. Mujeres con síndrome del ovario poliquístico. Inactividad física. Otras situaciones clínicas asociadas a resistencia a la insulina (por ejemplo, obesidad grave, acantosis nigricans).

2. El cribado para pacientes con prediabetes (HbA1c ≥5,7, GBA o TAG) debe hacerse anualmente.

3. El cribado en mujeres que fueron diagnosticadas de diabetes gestacional debe hacerse al menos cada 3 años de por vida.

4. Para todos los demás pacientes, el cribado de diabetes debe comenzar a los 35 años.

5. Si los resultados del cribado son normales, el cribado debe repetirse mínimo cada 3 años, aunque se debe considerar realizar el cribado de forma más frecuente dependiendo de los resultados iniciales y del nivel de riesgo.

6. Personas con VIH.*

*El screening de personas con VIH debería realizarse con la determinación de la glucemia en ayunas antes de iniciar el tratamiento antirretroviral, al cambiar de fármaco, y a los 3-6 meses tras iniciar el nuevo fármaco. Después debe realizarse una determinación anual. La determinación de HbA_1c no es fiable en pacientes tratados con ciertos fármacos antirretrovirales.
GBA: glucemia basal alterada; TAG: tolerancia alterada a la glucosa; HbA_1c: hemoglobina glucosilada, VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

Tabla 4. Criterios diagnósticos de diabetes⁴

	Prediabetes	Diabetes
HbA1c	5,7-6,4 %	≥6,5 %†
Glucemia basal*	100-125 mg/dl (GBA)	≥126 mg/dl†
TTOG+	140-199 mg/dl (TAG)	≥200 mg/dl†
Glucemia aleatoria		≥200 mg/dl‡

*Glucemia basal: tras 8 horas de ayuno. ⁺TTOG: test de tolerancia oral a la glucosa con 75 g de glucosa y medición de glucemia a las 2 horas
† En ausencia de hiperglucemia inequívoca, el diagnóstico requiere dos resultados alterados, bien de la misma muestra o bien en dos muestras separadas.
‡Solo es diagnóstico en un paciente que presente los síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica.
GBA: glucemia basal alterada; TAG: tolerancia alterada a la glucosa; TTOG: test de tolerancia oral a la glucosa.

A menos que exista un diagnóstico clínico claro, es necesario confirmar el diagnóstico con un segundo análisis lo antes posible (puede usarse el mismo parámetro u otro distinto)⁴.

Se puede diagnosticar diabetes si en un mismo análisis la glucemia basal es ≥126 mg/dl y la HbA_1c es ≥6,5 %, o en dos análisis distintos si, por ejemplo, la HbA_1c es ≥6,5 % en ambos casos y aunque la glucemia basal sea <126 mg/dl⁴.

Si en el segundo análisis los resultados son discrepantes, se debe repetir el análisis cuyo resultado está alterado⁴.

La prediabetes agrupa a los pacientes cuya glucemia no cumple los criterios para el diagnóstico de diabetes, pero es demasiado elevada para considerarse normal. El riesgo de que evolucione a diabetes de tipo 2 sigue un continuo a través de todos los niveles de glucemia anormal, y es más alto cuanto mayor el nivel de glucosa. La prediabetes no es una entidad clínica por sí misma, sino que se considera un factor de riesgo de desarrollar diabetes de tipo 2 y de sufrir complicaciones cardiovasculares⁴.

¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de la diabetes de tipo 2?

En la mayoría de los pacientes, la DM de tipo 2 cursa de forma asintomática, por lo que es frecuente que la primera manifestación sea la hiperglucemia en una analítica de rutina¹.

La mayoría de los pacientes con diabetes de tipo 2 son asintomáticos, y con frecuencia la enfermedad se sospecha tras detectar hiperglucemia en una analítica rutinaria¹.

Los síntomas clásicos de hiperglucemia son poliuria, polidipsia y polifagia, acompañados de nicturia, visión borrosa y, con menos frecuencia, pérdida de peso, que son frecuentes cuando se diagnostica una DM de tipo 1 pero raros en la DM de tipo 2¹.

Los adultos con DM de tipo 2 sí pueden presentar situaciones hiperosmolares no cetósicas, caracterizadas por una marcada hiperglucemia sin cetoacidosis, deshidratación severa, obnubilación, coma y, si no se empieza un tratamiento, muerte. La cetoacidosis diabética como síntoma de presentación de la DM de tipo 2 es poco frecuente en adultos, aunque puede aparecer en el contexto de infecciones graves u otras enfermedades intercurrentes⁴⁵.

Además, la DM tiene otras manifestaciones clínicas relacionadas con la hiperglucemia y que generan complicaciones de tipo macro y microvascular que afectan a diversos órganos⁴⁶.

En cuanto a las complicaciones macrovasculares, las personas con diabetes tienen más riesgo de sufrir cardiopatía isquémica, una enfermedad cerebrovascular o arteriopatía periférica⁴⁶. Además, la insuficiencia cardíaca es más frecuente en diabéticos, y la ratio de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca es el doble en personas con diabetes que en personas sin diabetes⁴.

Sobre las complicaciones microvasculares, la incidencia de la retinopatía diabética está disminuyendo y en algunos países como Reino Unido ha dejado ya de ser la primera causa de ceguera en población en edad laboral, probablemente gracias a los programas de cribado y a la mejora del control glucémico. Sin embargo, la incidencia del edema macular diabético sí se encuentra en aumento y empieza a ser una causa frecuente de ceguera⁴⁶.

La nefropatía diabética es otra complicación microvascular de la diabetes, ocurre en aproximadamente el 30 % de las personas diabéticas y es la primera causa de insuficiencia renal terminal. Además, supone un aumento del riesgo cardiovascular. La microabuminuria (cociente albúmina/creatinina en orina de 30 a 300 mg/g) es el signo más precoz, pero aproximadamente el 30 % de los pacientes diabéticos que tienen insuficiencia renal crónica no presentan albuminuria⁴⁶.

La neuropatía diabética no da síntomas en muchas ocasiones. La forma más habitual es la polineuropatía distal sensitivo-motora, pero también puede manifestarse como mononeuropatía o mononeuropatía múltiples (sobre todo en pares craneales) y como neuropatía autonómica, cuyos síntomas dependen de la región afectada (gastroparesia, diarrea, disfunción vesical, disfunción eréctil, alteración vasomotora, hipoglucemias inadvertidas, etc.)⁴⁶.

Las manifestaciones cutáneas se observan en uno de cada tres pacientes con DM, siendo la cicatrización lenta de las heridas y la aparición de úlceras cutáneas las más frecuentes⁴⁷.

La neuropatía diabética, asociada o no a la arteriopatía periférica, puede dar lugar al pie diabético, cuya consecuencia más grave son las úlceras de difícil cicatrización y las amputaciones⁴⁶.

En la esfera sexual, el principal problema en varones es la disfunción eréctil, especialmente en mayores de 60 años; también se dan otros, como la disminución de la libido y la disfunción eyaculatoria⁴⁸. En mujeres, la DM a menudo se manifiesta con disminución de la libido y dispareunia⁴⁶.

Además, muchas de las infecciones que se resuelven de forma ordinaria en personas sanas son más frecuentes y graves en pacientes diabéticos. Estos también padecen infecciones raras que se dan casi exclusivamente en ellos, como la mucormicosis rinocerebral, la otitis externa maligna o invasora y las infecciones enfisematosas de la vesícula biliar y las vías urinarias^49,50.

Tratamiento y seguimiento

¿Cuál es el manejo del paciente tras el diagnóstico?

Los primeros pasos tras el diagnóstico de la DM de tipo 2 incluyen una visita inicial para evaluar al paciente y para establecer los objetivos del tratamiento.

Visita inicial

Tras el diagnóstico de DM de tipo 2, será necesaria una visita inicial para hacer una evaluación médica completa que ayude a confirmar el diagnóstico y clasificar la DM, además de evaluar las complicaciones de la DM, las comorbilidades y los factores de riesgo cardiovascular. Es también imprescindible revisar el tratamiento previo del paciente y evaluar el apoyo social con el que cuenta. Todo ello permitirá implicar al paciente en el diseño del plan terapéutico y desarrollar un plan de atención continua.

La exploración física debe incluir⁴:

• Determinación de peso, altura e IMC.
• Toma de la presión arterial, y determinación de los cambios ortostáticos si está indicado.⁴
• Fondo de ojo.
• Palpación del tiroides.
• Inspección de la piel (acantosis nigricans, alteraciones en el lugar de la inyección de insulina, lipodistrofias).
• Exploración completa de los pies: inspección visual (integridad de la piel, callosidades, deformidades), pulsos pedios (si están disminuidos, se debe calcular el índice tobillo-brazo), temperatura, examen de la sensibilidad vibratoria y test con monofilamento.
• Valorar la posibilidad de depresión, ansiedad o trastornos de la alimentación.
• En mayores de 65 años, considerar la posibilidad de evaluar la capacidad funcional.

En cuanto a las pruebas de laboratorio, aparte de la HbA_1c (si no se ha determinado en los últimos 3 meses), deben realizarse las siguientes pruebas complementarias (a no ser que se hayan hecho a lo largo del último año)⁴:

• Perfil lipídico completo: colesterol total, colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (cLDL), colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) y triglicéridos.
• Pruebas de función hepática.
• Cociente albúmina/creatinina en orina.
• Creatinina sérica y filtrado glomerular (FG) estimado.
• Nivel de potasio sérico en personas que toman inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, antagonistas del receptor de la angiotensina o diuréticos.

En los casos en los que el paciente diabético padezca hipertensión arterial o se sospeche enfermedad cardiovascular, se debe realizar un electrocardiograma en reposo. Además, en pacientes diabéticos con riesgo moderado o alto de enfermedad cardiovascular, será necesario valorar otras pruebas, como la ecocardiografía transtorácica o el estudio de la calcificación de la arteria coronaria para evaluar la presencia de una enfermedad cardíaca estructural o como factores modificadores del riesgo⁴².

Objetivos del tratamiento

Otro punto clave a abordar una vez realizado el diagnóstico es establecer los objetivos del tratamiento.

Objetivos de control glucémico

Los objetivos con respecto a los niveles de HbA_1c en pacientes con DM de tipo 2 deben adaptarse en función del individuo, teniendo en cuenta los beneficios de la reducción de complicaciones microvasculares a largo plazo y los riesgos inmediatos de hipoglucemia. Para la mayoría de los pacientes, un objetivo razonable es mantener la HbA_1c <7 %⁴².

Aunque los objetivos de control glucémico se deben establecer de forma individualizada en función de la duración de la DM, las comorbilidades y la edad del paciente⁴², un objetivo razonable para la mayoría de los pacientes es mantener la HbA_1c <7 %, ya que este objetivo ha demostrado reducir el riesgo de microangiopatía en pacientes con DM e, incluso, el riesgo cardiovascular a los 20 años en pacientes diabéticos más jóvenes^4,42.

También se pueden sugerir objetivos más estrictos (como, por ejemplo, HbA_1c ≤6,5 %) en el caso de pacientes con DM de corta duración, larga esperanza de vida o que no padecen enfermedad cardiovascular significativa, siempre que se pueda lograr sin hipoglucemia significativa u otros efectos adversos del tratamiento⁴⁶. En las últimas guías italianas publicadas incluso se sugiere alcanzar este objetivo siempre que no se usen fármacos que puedan producir hipoglucemias, aunque no en mayores de 75 años⁵¹.

En cambio, en otras circunstancias, estos objetivos de HbA_1c pueden ser menos estrictos (HbA_1c <8 %)⁴:

• Riesgo de hipoglucemia u otros efectos adversos de los medicamentos.
• Enfermedad de larga duración.
• Esperanza de vida corta.
• Comorbilidades graves.
• Complicaciones vasculares establecidas.
• Preferencia del paciente por un tratamiento menos intensivo.
• Falta de recursos y de una red de apoyo.

El objetivo de glucemia preprandial es habitualmente de 80-130 mg/dl. En los casos en los que la glucemia preprandial es normal, pero la HbA_1c se mantiene alterada, puede ser necesario determinar la glucemia posprandial. Esta debe evaluarse 1-2 horas después de iniciar la comida y debe ser <180 mg/dl. Al igual que ocurre con la HbA_1c, los objetivos de glucemia pre- y posprandial pueden ser menos estrictos en ciertos pacientes⁴.

Objetivos de control de la presión arterial

El control óptimo de la presión arterial reduce el riesgo de complicaciones tanto micro como macrovasculares⁴². La presión arterial debería medirse cada vez que el paciente acuda a una visita médica rutinaria⁴.

Se ha de iniciar tratamiento antihipertensivo cuando la PA es >140/90 mmHg⁴².

Según las guías de la European Society of Cardiology (ESC) de 2019 sobre diabetes, prediabetes y enfermedad cardiovascular, el objetivo es alcanzar cifras de presión arterial sistólica (PAS) de 130 mmHg aunque, siempre que se tolere, se deben intentar alcanzar valores <130 mmHg⁴². En estas guías se recomienda no bajar de 120 mmHg, pero en las más recientes sobre prevención del riesgo cardiovascular (de 2021) se explica que, si se alcanzan presiones más bajas sin producir efectos secundarios, no se debe modificar el tratamiento⁵². En personas mayores de 65 años, este objetivo oscila entre 130 y 139 mmHg. En cuanto a la presión diastólica (PAD), debemos perseguir valores <80 mmHg, sin llegar a <70 mmHg⁴².

En pacientes con riesgo cerebrovascular especialmente alto (como aquellos que ya han sufrido un ictus) podemos considerar una PAS <130 mmHg⁴².

Sin embargo, la ADA recomienda un objetivo general de tensión arterial <140/90 mmHg, y solamente intentar alcanzar un objetivo <130/80 mmHg cuando el paciente ya ha sufrido una enfermedad cardiovascular (especialmente un ictus) o cuando el riesgo cardiovascular estimado a 10 años es alto (≥15 %)⁴.

Los fármacos de elección para tratar la hipertensión en los pacientes diabéticos son los IECA o los ARA-II. Los bloqueantes β deben evitarse, a no ser que exista una indicación específica. La combinación de IECA con ARA-II está contraindicada⁴².

Todos los antihipertensivos (excepto los bloqueantes β, si no existe otro motivo para indicarlos) pueden usarse, pero son de elección los inhibidores del sistema renina-angiotensina, ya sean inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) en caso de intolerancia a los IECA. La combinación de ambos está contraindicada⁴².

Se recomienda comenzar con una combinación de dos fármacos en un único comprimido, habitualmente un IECA con un antagonista de los canales del calcio o un diurético⁴². La ADA, sin embargo, recomienda iniciar tratamiento con dos fármacos solamente cuando la tensión arterial es ≥160/100 mmHg, y el IECA será de primera elección siempre que haya albuminuria o enfermedad arterial coronaria⁴.

Hay que tener en cuenta que los bloqueantes β combinados con diuréticos favorecen la aparición de DM, así que, si no hay otro motivo para usarlos, deben evitarse en personas con prediabetes⁴².

Objetivos de control lipídico

En el paciente diabético es frecuente la dislipemia aterogénica: triglicéridos elevados, cHDL habitualmente bajo y cLDL que puede estar elevado, en límite o incluso normal, pero formado por partículas pequeñas y densas, muy aterogénicas. Por eso, la dislipemia diabética se puede descubrir mejor a partir del colesterol no HDL, que es un objetivo secundario⁵³.

Los objetivos de control lipídico (cLDL) en pacientes con DM de tipo 2 según las guías europeas de prevención de riesgo cardiovascular se recogen en la Tabla 5⁵².

Tabla 5. Objetivos de control lipídico en pacientes con DM de tipo 2⁵²

Riesgo cardiovascular	Criterios	Cifras objetivo
Moderado	<10 años de evolución Sin lesión orgánica específica Sin otros factores de riesgo cardiovascular	cLDL <100 mg/dl42†
Alto	Sin enfermedad cardiovascular Sin lesión orgánica específica grave No cumple criterios para riesgo moderado	cLDL <70 mg/dl y reducción de al menos un 50 %
Muy alto	Enfermedad cardiovascular establecida y/o Lesión de órgano diana grave*	cLDL <55 mg/dl y reducción de al menos un 50 %

*Lesión orgánica específica grave: filtrado glomerular (FG) estimado <45 ml/min/1,73m², FG 45-60 ml/min/1,73m² y microalbuminuria, proteinuria (cociente albúmina/creatinina en orina >300 mg/g), complicaciones microvasculares en tres sitios distintos (por ejemplo, microalbuminuria más retinopatía más neuropatía).
†Según las guías europeas de diabetes de 2019, el objetivo en pacientes con riesgo moderado es <100 mg/dl, con clase de recomendación I, nivel de evidencia A. Por su parte, en las guías de prevención del riesgo cardiovascular de 2021 no se da una recomendación concreta de objetivo de cLDL para este grupo, con recomendación de clase III (no recomendado).

El tratamiento de elección son las estatinas. Si no se consigue el objetivo terapéutico a pesar de una estatina potente a la dosis máxima tolerada, se recomienda añadir ezetimiba y, si aun así no se consigue, está indicado un inhibidor de la proproteína··convertasa subtilisina/kexina de tipo 9 (iPCSK9)⁴².

En los pacientes con riesgo alto o muy alto, tanto en prevención primaria como secundaria, dos consensos recientes de la Sociedad Española de Cardiología abogan por la terapia intensiva precoz con estatinas de potencia alta para lograr los objetivos de cLDL lo antes posible. Más aún, recomiendan utilizar pronto, incluso como terapia inicial si es preciso, el tratamiento combinado de una estatina de potencia intermedia o alta (según se precise) junto con ezetimiba, para alcanzar los objetivos de cLDL de forma rápida y eficiente. En prevención primaria, las pruebas sobre los beneficios de los iPCSK9 son menos sólidas^54,55.

Por su parte, la ADA, además de insistir en las pautas higiénico-dietéticas, recomienda usar estatinas de moderada intensidad en prevención primaria en pacientes de 40 a 75 años. En caso de tener algún otro factor de riesgo cardiovascular, podría plantearse el uso de estatinas desde los 20 años de edad, y que fuese de alta intensidad entre los 50 y los 70 años. Si el riesgo cardiovascular a 10 años es ≥20 %, se podría añadir ezetimiba para conseguir una reducción del cLDL basal >50 %⁴.

La Tabla 6 resume los objetivos de control de la diabetes de tipo 2.

Tabla 6. Objetivos de control de la diabetes de tipo 2

Factor de riesgo		Objetivo
HbA1c	Corta evolución y bajo riesgo de hipoglucemia	≤6,5 %
	Mayoría de los pacientes	<7 %
	Hipoglucemia, corta esperanza de vida, comorbilidades, DM de larga duración, complicaciones	<8 %
Glucemia preprandial		80-130 mg/dl
Glucemia posprandial		<180 mg/dl†
cLDL	RCV moderado	<100 mg/dl
	RCV alto	<70 mg/dl y reducción de al menos un 50 %
	RCV muy alto	<55 mg/dl y reducción de al menos un 50 %
Colesterol no HDL*	RCV alto	<100 mg/ml
	RCV muy alto	<85 mg/ml
cHDL**	Hombres	>40 mg/dl
	Mujeres	>50 mg/d
Triglicéridos††		<200 mg/dl
Presión arterial sistólica	≤65 años	120 a 129 mmHg (si se tolera) Si no se tolera: 130-139 mmHg
	>65 años	130-139 mmHg
Presión arterial diastólica		70 a 79 mmHg
Tabaco		Abstinencia
Antiagregación plaquetaria con AAS en dosis bajas (prevención primaria)		Pacientes con DM y riesgo cardiovascular alto o muy alto‡
Ejercicio físico		Ejercicio aeróbico moderado a vigoroso ≥30 minutos al día 5-7 días a la semana. Ejercicios de fuerza 3 veces a la semana . Disminuir el tiempo de sedentarismo
Dieta		Reducción calórica de 500-750 kcal/día en pacientes obesos y con sobrepeso; no hay un porcentaje de distribución de macronutrientes ideal para todas las personas con DM. Reducir la cantidad de hidratos de carbono totales es beneficioso
Peso		Pacientes obesos y con sobrepeso: perder ≥5 % del peso y mantener la pérdida. Mayor reducción da como resultado mejor control de la diabetes y el RCV

AAS: ácido acetilsalicílico; DM: diabetes mellitus; RCV: riesgo cardiovascular
†La determinación de la glucemia posprandial (1-2 h después de empezar a comer) se recomienda en pacientes con cifras preprandiales normales, pero HbA_1c elevada, o para ajustar ciertas pautas de insulina.
* A pesar de que la dislipemia diabética se describe mejor a partir del colesterol no HDL, este sigue siendo un objetivo secundario en las guías clínicas (el principal es el descenso del cLDL)⁵³.
**Estas cifras son las que tanto la Asociación Americana de Diabetes como la Sociedad Española de Arteriosclerosis considera deseables, pero no representan un objetivo terapéutico^4,56
††Objetivo secundario, una vez logrado el objetivo de cLDL o no HDL^52,56.
‡Tras hablarlo con el paciente y evaluar el riesgo de sangrado.
Fuente: Adaptada de la Asociación Americana de Diabetes⁴ y la Sociedad Europea de Cardiología⁴²

¿Cuál es el tratamiento de la diabetes de tipo 2?

Según los Standards of medical care in diabetes de la American Diabetes Association (ADA) de 2022, el tratamiento de la diabetes debe centrarse en reducir las complicaciones, y por ello debe ser multifactorial. La base del tratamiento debe ser la modificación de los estilos de vida y la educación diabetológica, y los cuatro pilares sobre los que se sustenta son⁴:

• El control glucémico.
• El control de la presión arterial.
• El control lipídico.
• El uso de fármacos con beneficios cardiovasculares y renales, en los pacientes en los que estén indicados.

El tratamiento se divide en farmacológico y no farmacológico.

Tratamiento no farmacológico

Asesorar sobre el plan dietético para controlar la DM y otros aspectos relacionados con los hábitos de vida, como aumentar la actividad física y perder peso, representa el primer paso de actuación terapéutica. Además, es importante implicar a los pacientes adultos con DM de tipo 2 en las decisiones para alcanzar los objetivos terapéuticos².

Todos los pacientes con DM deben recibir educación (bien en grupos o de forma individual o con apoyo tecnológico o sin él) sobre el autocontrol de la DM para mejorar las habilidades y capacidad de autocuidado de la DM. Hay cuatro momentos críticos para evaluar la necesidad de esta formación: en el diagnóstico, anualmente, cuando aparecen complicaciones y en momentos de transición en la atención⁴.

En cuanto a la dieta, la evidencia sugiere que no hay un porcentaje ideal de calorías procedentes de carbohidratos, proteínas y grasas para todas las personas con DM, por lo que lo importante es que la distribución de macronutrientes se base en el patrón de alimentación individual de cada paciente, sus preferencias y sus objetivos metabólicos⁴. La dieta mediterránea, rica en grasas mono- y poliinsaturadas, resulta recomendable para reducir el riesgo de sufrir eventos cardiovasculares⁴². Todas las personas con diabetes o prediabetes deben minimizar el consumo de comida con azúcares añadidos y cambiarla por otras opciones más nutritivas. Es especialmente recomendable beber agua en lugar de bebidas azucaradas. Los carbohidratos que se consuman deberían ser ricos en fibra natural, y se debe promover el consumo de verduras pobres en almidón, frutas, cereales integrales y productos lácteos⁴.

Las recomendaciones de las guías sobre el consumo de alcohol en pacientes diabéticos son las mismas que para la población general (máximo 100 g de alcohol semanal para ambos sexos)^4,42. No obstante, los estudios de aleatorización mendelianos sugieren que el menor riesgo de enfermedad cardiovascular se da en abstemios y que cualquier cantidad de alcohol aumenta la presión arterial y el índice de masa corporal. Estos datos van en contra de la creencia de que el consumo moderado de alcohol se asocia con menor RCV⁵².

Se debe recomendar el abandono del tabaco y los cigarros electrónicos^4,42. En algunos casos puede ser necesaria la terapia farmacológica o los sustitutivos de la nicotina⁴².

Las recomendaciones sobre el ejercicio físico para pacientes con DM incluyen la actividad aeróbica de intensidad moderada a vigorosa durante 30 o más minutos al día, de 5 a 7 días a la semana. Se debe combinar con ejercicios de fuerza mínimo 3 veces a la semana⁵⁷. En el caso de pacientes más jóvenes y con buena forma física, puede ser suficiente con una intensidad vigorosa de duración más corta (mínimo 75 minutos a la semana) o con un entrenamiento a intervalos. Además, se debe disminuir la cantidad de tiempo en sedentarismo⁴.

Se recomienda ejercicio físico aeróbico de intensidad moderada a vigorosa durante ≥150 minutos a la semana, al menos 3 días/semana, y disminuir el sedentarismo^4,42.

Tratamiento farmacológico

Comenzar el tratamiento farmacológico de forma temprana en el paciente con DM de tipo 2 se asocia a mejor control glucémico y a la disminución de las complicaciones a largo plazo⁵⁸.

Cuando el control glucémico de la diabetes es inadecuado, el mal pronóstico de la enfermedad persiste en el tiempo, aunque la glucemia se haya podido optimizar más tarde. Es lo que se conoce como efecto legado o memoria metabólica, y es especialmente importante durante la etapa más temprana desde el diagnóstico de la diabetes, para evitar las complicaciones micro y macrovasculares a largo plazo (especialmente las microvasculares). Cuando la enfermedad ya está establecida, el tratamiento más intensivo parece tener menores implicaciones pronósticas⁵⁹.

¿Cuándo empezar el tratamiento farmacológico?

Se puede plantear iniciar tratamiento farmacológico de forma preventiva en algunos pacientes con prediabetes, para evitar el desarrollo de diabetes. El fármaco indicado es la metformina, y actualmente la ADA la recomienda en pacientes de entre 25 y 59 años con prediabetes y:

• IMC ≥35 kg/m², glucemia en ayunas alta (≥110mg/dl) y HbA_1c alta (≥6 %).
• Mujeres que tuvieron diabetes gestacional⁴.

Según la redGDPS, debe iniciarse cuando han fracasado la dieta y el ejercicio⁴⁶.

En pacientes diabéticos, según la última actualización de la ADA de 2022, debe iniciarse el tratamiento farmacológico en el momento en que se diagnostique la enfermedad⁴, al mismo tiempo que se inician las modificaciones en el estilo de vida. Según las indicaciones de la redGDPS de 2020, en aquellos pacientes con HbA1c <7 % y sin comorbilidades se puede iniciar tratamiento no farmacológico con modificaciones en los hábitos de vida durante 3 meses⁶⁰.

¿Qué fármaco utilizar en el tratamiento inicial?

En la actualidad disponemos de una amplia variedad de fármacos para el tratamiento de la DM, cada grupo con características diferentes (Tabla 7).

Tabla 7. Factores específicos del medicamento y del paciente a considerar al seleccionar el tratamiento

^ Para recomendaciones específicas sobre dosificación del fármaco, consulte la información de prescripción del fabricante. † Aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) por sus beneficios en la enfermedad cardiovascular. ‡Aprobados para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (dapagliflozina, para IC con fracción de eyección reducida; empagliflozina, para IC con fracción de eyección reducida y preservada). ₴Aprobados por la FDA para la enfermedad renal crónica (en España aprobada solamente la dapagliflozina para esta indicación)^61,62. ^¥No disponible en España.
arGLP-1: agonistas del receptor del péptido similar al glucagón de tipo 1; CAD: cetoacidosis diabética; DM2: diabetes de tipo 2; ECV: enfermedad cardiovascular; IC: insuficiencia cardiaca; iDPP-4: inhibidores de la dipeptidil-peptidasa-4; iSGLT-2: inhibidores del cotransportador sodio-glucosa de tipo 2; FG: filtrado glomerular; s.c.: subcutánea; ND: nefropatía diabética.
Tabla adaptada de Riddle et al⁴.

El fármaco de inicio debe escogerse en función de las comorbilidades y de otras características del paciente y del tratamiento. En la mayoría de los pacientes, será la metformina⁴. No obstante, tanto la Sociedad Europea de Cardiología⁵² como la Asociación Americana de Diabetes (ADA)⁴ no la consideran ya obligatoria como primera opción (sí lo hace la Sociedad Española de Arteriosclerosis⁵⁶) en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida o lesión orgánica específica, aunque sí debe ser considerada. La metformina puede combinarse con otros fármacos en función de las comorbilidades, los costes, la accesibilidad y las preferencias del paciente⁴.

El inicio del tratamiento con metformina se debe hacer aumentando gradualmente la dosis durante varias semanas, para minimizar el riesgo de efectos secundarios gastrointestinales (especialmente diarrea)². La metformina debe prescribirse con precaución en caso de que el paciente tenga riesgo de fallo renal o el filtrado glomerular (FG) sea inferior a 45 ml/min/1,73 m²; se debe suspender si el FG es inferior a 30 ml/min/1,73 m².²

Está indicado iniciar el tratamiento con los siguientes fármacos, asociados a no a metformina y con independencia de los objetivos glucémicos, en los siguientes casos⁴:

• Enfermedad cardiovascular establecida o alto riesgo cardiovascular: inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 (iSGLT-2) o agonistas del receptor del péptido similar al glucagón del tipo 1 (arGLP-1) que hayan demostrado beneficio cardiovascular.
• Insuficiencia cardíaca: iSGLT-2 con beneficio en esta población.
• Insuficiencia renal crónica:
  • Con albuminuria: iSGLT-2 que haya demostrado beneficio o, si no se tolera, arGLP-1 con beneficio cardiovascular.
  • Sin albuminuria: arGLP-1 o iSGLT-2 con beneficio cardiovascular.

En España, los arGLP-1 solamente están financiados en personas cuyo IMC es >30 kg/m².

La adición al tratamiento de cualquiera de estos fármacos debe iniciarse en pacientes diabéticos con alto riesgo cardiovascular o que ya tienen enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardíaca o insuficiencia renal crónica, incluso aunque la glucemia estuviese bien controlada⁴.

Por ejemplo, un diabético que toma metfomina, tiene una HbA_1c <7 % y sufre un infarto de miocardio debe recibir un iSGLT-2 o un arGLP-1.

En las guías NICE se dice que debe iniciarse primero la metformina sola para evaluar la tolerabilidad y, tan pronto se confirme, iniciar el segundo fármaco⁶³.

Además, la redGDPS recomienda empezar con dos antidiabéticos no insulínicos en personas que tienen una HbA_1c >9 % en el momento del diagnóstico y no tienen síntomas cardinales⁶⁰. Si están sintomáticos, debe pautarse metformina acompañada de forma temporal de insulina. En esta línea, la ADA recomienda empezar con insulina en los casos sintomáticos o cuando la HbA_1c sea >10 % o la glucemia ≥300 mg/dl⁴.

Una vez comenzado el tratamiento con metformina, debe continuarse tanto tiempo como sea tolerado y no esté contraindicado, añadiendo otros fármacos para el tratamiento de la DM cuando sea necesario⁴². No obstante, es importante señalar que en los casos en los que se mantenga el tratamiento con metformina a largo plazo, debemos determinar periódicamente los niveles de vitamina B₁₂, ya que el mantenimiento prolongado del tratamiento con metformina se ha asociado a deficiencias de esta vitamina, especialmente en aquellos pacientes con anemia o neuropatía periférica. Si la metformina estuviera contraindicada o no se tolerase, podemos considerar la posibilidad de empezar el tratamiento con un inhibidor de la dipeptidil-peptidasa-4 (iDPP-4), pioglitazona o una sulfonilurea².

Sea cual sea el tratamiento instaurado para la DM, debemos reevaluarlo a los 3 meses y ajustarlo según sea necesario^2,4.

El tratamiento con metformina e iSGLT-2 debe suspenderse de forma temporal en el caso de que el paciente sufra enfermedades agudas que lleven asociada una reducción de la ingesta oral o deshidratación. Además, los iSGLT-2 también deben suspenderse temporalmente antes de procedimientos de cirugía mayor y durante el transcurso de infecciones agudas y enfermedades graves, con el fin de disminuir el riesgo de cetoacidosis³.

¿Cómo intensificar el tratamiento si no se alcanzan los objetivos?

Un estudio con vildagliptina demostró que su combinación inicial con metformina conseguía que el empeoramiento del control glucémico fuese más lento que si se daban ambos fármacos de forma secuencial. Esto refuerza la idea de que el tratamiento combinado precoz reporta beneficios y que siempre debe ser considerado⁴.

A la hora de seleccionar el medicamento adecuado para intensificar el tratamiento, la decisión debe centrarse en el paciente, abordando de forma conjunta los riesgos y beneficios del tratamiento² y teniendo en cuenta aspectos como las comorbilidades (riesgo de enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardíaca, enfermedad renal crónica), el riesgo de hipoglucemia, el impacto en el peso, el costo, el riesgo de efectos secundarios y las preferencias del paciente^2,4.

Cuando no conseguimos controlar adecuadamente la HbA_1c, debemos optimizar el tratamiento reforzando los consejos sobre la dieta, el estilo de vida y la adherencia al tratamiento farmacológico.

En los casos en los que el tratamiento inicial elegido no sea suficiente para controlar la DM y alcanzar cifras objetivo de HbA_1c debemos intensificar el tratamiento añadiendo un nuevo fármaco sin demora⁴².

En personas con alto riesgo cardiovascular, enfermedad cardiovascular establecida o insuficiencia renal que están con un iSGLT-2, se debe plantear añadir un arGLP-1, y viceversa. En pacientes con alto riesgo cardiovascular o enfermedad cardiovascular, se puede plantear también la pioglitazona⁴.

En el resto de los casos, se deben tener en cuenta cuáles son los factores más relevantes ⁴:

• Minimizar el riesgo de hipoglucemia: iDPP-4, arGLP-1, iSGLT-2, pioglitazona. La redGDPS recomienda el iDPP-4 especialmente en mayores de 75 años o en pacientes frágiles⁶⁰.

En caso de iniciar insulina, el riesgo de producir hipoglucemias de cada una de ellas es, de menor a mayor:

Degludec /glargina U-300 < Detemir /glargina U-100 < Insulina NPH

• Promover la pérdida de peso o minimizar la ganancia: arGLP-1, iSGLT-2. Si el arGLP-1 no se tolera o no está indicado, se puede plantear un iDPP-4, cuyo efecto sobre el peso es neutral.

Si el control continuase siendo malo, se debe añadir un nuevo fármaco teniendo de nuevo en cuenta todos los factores que se analizaron hasta ese momento^4,60, hasta 3 o 4 fármacos antidiabéticos no insulínicos⁶⁰.

Se debe evitar en todo momento la inercia terapéutica, y se aconseja revisar a los pacientes cada 3-6 meses⁴.

La ADA recomienda que, en caso de iniciar un tratamiento subcutáneo, es preferible un arGLP-1 antes que la insulina, siempre que se pueda⁴.

No se deben combinar iDPP-4 y arGLP-1⁶⁰.

Algoritmo de tratamiento y tratamiento en situaciones especiales

La RedGDPS propone un algoritmo terapéutico (Figura 3) que permite un tratamiento individualizado utilizando opciones terapéuticas diferentes, según tengamos en cuenta el grado de control glucémico o la presencia de condicionantes clínicos⁶⁰.

Si el paciente tiene algún condicionante clínico (enfermedad renal crónica, edad >75 años o fragilidad, enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardíaca u obesidad), se seguirá la ruta que el algoritmo establece para ese condicionante. En caso contrario, se seguirán las indicaciones en función de la cifra de HbA_1c que presente el paciente: <7 %, 7-9 % o >9 %⁶⁰.

Figura 3. Algoritmo de tratamiento de la redGDPS

ADNI: antidiabético no insulínico; arGLP-1: agonistas del receptor del péptido similar al glucagón de tipo 1; CAC: cociente albúmina/creatinina; CV: cardiovascular; FG: filtrado glomerular; GME: glucemia media estimada; iDPP-4: inhibidores de la dipeptidil-peptidasa-4; iSGLT2: inhibidores del cotransportador sodio-glucosa de tipo 2; met: metformina; pio: pioglitazona; repa: repaglinida.
Fuente: redGDPS⁶⁰

En este sentido, ciertas situaciones clínicas ameritan el uso preferente de determinados fármacos, como veremos a continuación.

Insuficiencia renal

La redGDPS⁴⁶ hace diferentes recomendaciones en función de la gravedad de la insuficiencia renal:

• FG entre 30 y 59 ml/min/1,73 m² o con albuminuria: se iniciará tratamiento con metformina en dosis reducida asociada a un iSGLT-2 o un arGLP-1.
• FG <30 ml/min/1,73 m²: recomienda un iDPP-4 o un arGLP-1.

Sin embargo, estas recomendaciones de la redGDPS son previas a la aprobación del uso de iSGLT-2 en pacientes con insuficiencia renal. De hecho, la ADA recomienda que en pacientes con enfermedad renal crónica y macroalbuminuria se utilice un iSGLT-2, si el filtrado glomerular es ≥25 ml/min/1,73 m²ara reducir la progresión de la enfermedad renal y el riesgo de complicaciones cardiovasculares⁴.

Por su parte, la Sociedad Europea de Cardiología⁴² (ESC) explica que los iSGLT-2 ―empagliflozina, canagliflozina y dapagliflozina― se asocian a efectos renales beneficiosos, por lo que los recomiendan cuando el FG es de 30 a <90 ml/min/1,73 m² (grado de recomendación I, nivel B). Los arGLP-1 liraglutida y semaglutida también han mostrado nefroprotección, por lo que podrían valorarse en pacientes con un filtrado glomerular >30 ml/min/1,73 m² (grado de recomendación IIA, nivel B).

En cuanto a los iDPP-4, la linagliptina, sitagliptina y alogliptina pueden emplearse en cualquier grado de enfermedad renal crónica, incluso en pacientes en diálisis. La linagliptina no requiere ajuste de dosis, ya que su excreción es hepatobiliar. La sitagliptina y la alogliptina sí requieren ajuste de dosis: un cuarto de la dosis cuando el FG sea <30 ml/min/1,73 m² y la mitad de la dosis cuando el FG sea de 50-30 ml/min/1,73 m² (o de 45-30 ml/min/1,73 m² en el caso de la sitagliptina). En este último caso, también pueden usarse vildagliptina y saxagliptina, a mitad de dosis.

La metformina está contraindicada cuando el FG es <30 ml/min/1,73 m², y si está entre 30 y 45 ml/min/1,73 m², se recomienda reducir la dosis al 50 %⁴⁶.

Mayores de 75 años o fragilidad

En pacientes ancianos o con fragilidad, se deberán utilizar fármacos con escasos efectos secundarios e interacciones. En particular, estos pacientes tienen elevado riesgo de hipoglucemia, así que deben elegirse medicamentos que no produzcan hipoglucemia. En este sentido, la insulina y las sulfonilureas son los fármacos que tienen más riesgo de hipoglucemia⁴⁶.

La redGDPS recomienda metformina como primera opción y, en segunda línea, los iDPP-4⁴⁶. Estos fármacos, además, han demostrado que no aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular.

El hipoglucemiante de elección en los pacientes >75 años o frágiles es la metformina y, en el segundo escalón, los iDPP4⁴⁶.

Sin embargo, si un paciente diabético mayor de 75 años con buena situación funcional tiene enfermedad cardiovascular establecida, insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica, se recomienda asociar metformina y un iSGLT-2 con beneficios cardiovasculares y renales⁴⁰. En caso de que el iSGLT-2 estuviese contraindicado, se podría usar un arGLP-1, aunque la evidencia de sus beneficios en este grupo es menor.

Enfermedad cardiovascular o alto riesgo cardiovascular

En personas con diabetes y enfermedad cardiovascular o que tengan alto riesgo cardiovascular, se recomienda añadir al tratamiento con metformina fármacos que hayan demostrado disminuir los eventos cardiovasculares⁴: empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina, liraglutida, semaglutida y dulaglutida^42,46. Más aún, si el paciente todavía no está en tratamiento con metformina, la ESC recomienda en estos pacientes empezar directamente con alguno de estos fármacos⁴².

Por otro lado, además de intensificar el control de otros factores de riesgo cardiovascular, los antiagregantes son el otro pilar del tratamiento de estos pacientes. En prevención secundaria, la aspirina en dosis bajas (75-162 mg) ―sola o en combinación― sigue siendo el antiagregante de elección en pacientes con diabetes. El clopidogrel es una alternativa en pacientes intolerantes^4,42.

La doble terapia antiagregante con aspirina en dosis bajas junto con un antagonista de los receptores P2Y12 (ticagrelor o prasugrel) está indicada en pacientes con diabetes y síndrome coronario agudo durante 12 meses, y puede considerarse durante más tiempo (hasta 3 años) en los pacientes que no hayan presentado complicaciones hemorrágicas^4,42.

En cuanto a la antiagregación en prevención primaria:

• La ADA propone que se valore el uso de 75-162 mg al día de aspirina en los pacientes con DM de tipo 1 o 2 y riesgo cardiovascular aumentado que no tengan un aumento del riesgo de sangrado⁴.
• La ESC aboga por valorar el uso de aspirina (75-100 mg al día) en prevención primaria en pacientes diabéticos con riesgo cardiovascular alto o muy alto, en ausencia de contraindicaciones (recomendación IIb, clase A). En pacientes con riesgo moderado, la antiagregación en prevención primaria no está indicada⁴².

En pacientes diabéticos con riesgo cardiovascular alto o muy alto, debe valorarse la antiagregación en prevención primaria con dosis bajas de aspirina, siempre que no esté contraindicada^4,42.

Los pacientes con riesgo de sangrado que toman aspirina o doble terapia antiagregante deben tomar un inhibidor de la bomba de protones⁴².

En cuanto a otros fármacos, los bloqueantes β están indicados después de un infarto de miocardio en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida. Son preferibles el nevibolol y el carvedilol, ya que mejoran la sensibilidad a la insulina y no tienen efectos negativos sobre el control glucémico⁴².

Insuficiencia cardíaca

Los pacientes diabéticos con insuficiencia cardíaca deben tratarse con un iSGLT-2 que haya demostrado beneficio en esta población⁴.

En personas que tengan la fracción de eyección reducida, es fundamental vigilar el FG y las cifras de potasio sérico, debido a los otros fármacos que habitualmente también toman⁶⁴.

Se deben evitar las glitazonas y saxagliptina⁶⁴.

Obesidad

La ADA nos recuerda que es parte fundamental del tratamiento de los diabéticos con sobrepeso u obesidad que cambien sus hábitos de vida, practiquen al menos 150 minutos de ejercicio moderado a vigoroso a la semana y mantengan una pérdida de peso de al menos un 5 % de su peso corporal⁴.

Se recomienda usar medicamentos hipoglucemiantes que promuevan la pérdida de peso o sean neutrales⁴. La metformina es de elección. En un segundo escalón estarían los arGLP-1 y los iSGLT-2. Se recomienda valorar la adición de un arGLP-1 en lugar de insulina en pacientes obesos con un índice de masa corporal >30 kg/m² (actualmente esta es una condición para obtener el visado para su reembolso por la Seguridad Social en España)⁴⁶.

En pacientes obesos, la pérdida de peso >5 % se asocia a reducciones clínicamente significativas de la HbA_1c, la glucemia y los triglicéridos. Pérdidas de peso mayores producen también mayores beneficios en el control de la diabetes y el riesgo cardiovascular⁴.

Se recomienda aplicar programas con sesiones frecuentes (al menos 16 en 6 meses) que combinen dieta, ejercicio físico y terapia conductual (individual o grupal), enfocados en conseguir un déficit de energía de 500-750 kcal/día⁴. Si se puede, estos programas se deberían proporcionar más allá del año a las personas que hubieran alcanzado los objetivos⁴.

Los fármacos específicos para tratar la obesidad pueden ser un complemento a las medidas indicadas en pacientes con diabetes de tipo 2 y un IMC ≥25 kg/m², después de sopesar los riesgos-beneficios. Si en 3 meses no han perdido al menos el 5 % del peso, se deben considerar otras alternativas⁴.

En pacientes obesos con buena motivación se podría plantear la cirugía metabólica⁴, sobre todo cuando su IMC es ≥40 kg/m² o está entre 30-39 kg/m² y no consiguen sus objetivos de pérdida de peso ni de control de las comorbilidades (incluida la hiperglucemia).

Tratamiento con insulina

Aunque el tratamiento con insulina inyectable se puede utilizar en cualquier momento en el curso de la DM de tipo 2³, en términos generales, lo habitual es recurrir a ella cuando el tratamiento con hipoglucemiantes no insulínicos ya no proporciona una reducción efectiva de la glucemia.

A la hora de iniciar la terapia con insulina en adultos con DM de tipo 2, se recomienda utilizar un programa estructurado que aborde aspectos como la técnica de inyección (con rotación del lugar de inyección y evitando inyecciones repetidas en el mismo punto), el autocontrol glucémico, la titulación de dosis hasta alcanzar objetivos, la comprensión de la dieta, y el manejo de la hipoglucemia (prevención, identificación y tratamiento) y los cambios bruscos de glucosa en plasma³.

Con el tratamiento con insulina debemos perseguir optimizar unas dosis y pautas de insulina que permitan al paciente alcanzar la glucemia objetivo a la vez que minimizamos el riesgo de hipoglucemia⁴⁶.

Hay que tener en cuenta que, aunque iniciemos el tratamiento con insulina en pacientes con DM, es recomendable continuar con el resto de los hipoglucemiantes para mantener o mejorar el control glucémico, siempre vigilando que no se produzcan hipoglucemias y que no existan contraindicaciones o intolerancia².

En este sentido, se recomienda mantener el tratamiento con metformina, iSGLT-2 y arGLP-1, y valorar disminuir o suspender el tratamiento con sulfonilureas y glinidas por el riesgo de hipoglucemia⁶⁵. En el caso de la pioglitazona, hay que disminuir la dosis o incluso suspenderla, tras valorar el aumento de riesgo de hipoglucemia y de aumento de peso⁴⁰. Los iDPP-4 tampoco se deben suspender, pues han demostrado reducir la necesidad de insulina, no aumentan el peso y no aumentan el riesgo de hipoglucemia, aunque antes de insulinizar a una persona que los está tomando habría que plantearse si se podrían cambiar por un arGLP-1⁴⁰.

Tipos de insulina

Básicamente, disponemos de 3 tipos de insulina: basales, prandiales y mezclas. La Tabla 8 muestra las insulinas comercializadas en España en enero de 2022.

Tabla 8. Insulinas comercializadas en España en 2022

Fuente: redGDPS⁴⁶

Las insulinas basales son similares en eficacia (control glucémico), si bien los análogos suponen menor riesgo de hipoglucemias frente a la insulina NPH o premezclada⁴⁶.

Terapia de insulinización inicial

Para iniciar el tratamiento con insulina en adultos con DM de tipo 2, podemos considerar varias opciones:

Comenzar con insulina basal. Es el régimen de insulinización inicial más conveniente. En general, se recomienda comenzar con un análogo basal (glargina 100 U o detemir) en vez de NPH, por el menor riesgo de hipoglucemia^4,46.

No obstante, los pacientes sin riesgo ni antecedentes de hipoglucemia podrían usar NPH. En este caso, a partir de una dosis de 30 UI de NPH es preferible administrarla en dos dosis para no aumentar el riesgo de hipoglucemia nocturna o sustituirla por un análogo basal⁴⁶. La insulina NPH es más barata⁴ y está disponible también en mezclas.

Por su parte, los análogos basales de acción prolongada (glargina 300 U y degludec) tienen un riesgo de hipoglucemia aún menor que la glargina 100 U⁴.

La pauta inicial son 10 U al día (o 0,1-0,2 U/kg/día⁴) o 0,2 UI/kg/día en obesos⁶⁵.

La insulina NPH y la detemir se administran antes de acostarse (la NPH puede administrare en 2 dosis, si es necesario), y la glargina 100 U y 300 U y la degludec, a cualquier hora⁴⁶.

El ajuste de la dosis de insulina se hará en función de la glucemia basal⁴⁶:

• Aumentar 2U cada 3 días hasta que la glucemia basal sea <130 mg/dl.

• Disminuir 2U si la glucemia basal es <80 mg/dl.

A los 3 meses de haber conseguido que las glucemias en ayunas sean <130 mg/dl, se determinará la HbA_1c. Si su valor está por encima del objetivo propuesto, será necesario intensificar el tratamiento con insulina⁴⁶.

Existe el riesgo de «sobrebasalización», que consiste en que no se consigue un buen control de la HbA_1c a pesar de estar con dosis altas de insulina (>0,5 U/kg/día). Se observará una gran diferencia entre la glucemia al acostarse y la glucemia matinal, o entre la pre- y la posprandial, incluso con riesgo de sufrir hipoglucemias (sintomáticas o no)⁴. En estos casos, se debe revisar el tratamiento, pero no continuar subiendo la dosis de insulina basal⁶⁵.

Otras terapias de inicio. En ciertas situaciones especiales puede ser necesario iniciar tratamiento insulínico, pero sin seguir las pautas habituales⁶⁵:

• Debut diabético muy sintomático o enfermedad intercurrente: es un motivo de insulinización transitoria, con pautas basal, basal plus o bolo-basal (ver próximo apartado). En caso de empezar con insulina basal sola, debe hacerse en dosis de 0,3-0,5 U/kg/día. En un bolo-basal, debe repartirse 50 % de insulina basal y 50 % de prandial.
• Tratamiento con corticoides: se puede optar por un análogo basal en dosis habituales o por una dosis de insulina NPH por la mañana, ajustando en función de la glucemia antes de la cena.
• Paciente frágil o paliativo: solamente se deben evitar glucemias >270 mg/dl, pero no es necesario un control exhaustivo, por lo que la dosis de inicio debe ser de 0,1 U/kg/día y se deben evitar las pautas complejas.
• Insuficiencia renal con FG <30 ml/min/1,73 m²: dosis de inicio de 0,1 U/kg/día y evitar las pautas complejas.

Intensificación del tratamiento con insulina

La insulinización consigue una reducción de la HbA_1c de alrededor del 1 %, aunque casi la mitad de los pacientes no conseguirán un control adecuado y precisarán intensificar el tratamiento⁴⁶.

Existen 3 formas de hacerlo⁶⁵:

• añadir bolos de insulina prandial;
• añadir otros antidiabéticos en vez de insulina rápida, en concreto un arGLP-1 o un iSGLT-2 (si no se había hecho antes), especialmente en pacientes con obesidad, enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardíaca o insuficiencia renal crónica);
• cambiar a dos o tres dosis de insulina premezclada.

1) Añadir bolos de insulina prandial

Consiste en añadir insulina rápida antes de las comidas.

La redGDPS recomienda empezar por una pauta basal-plus, por la que se añade una dosis de insulina antes de la comida principal⁶⁵.

Si el control sigue siendo insuficiente, se añade otra dosis antes de la cena o el desayuno (el que tenga mayores glucemias posprandiales) y si, aun así, sigue siendo insuficiente, se añadirá una tercera dosis. Esta dosificación es lo que se conoce como pauta bolo-basal⁶⁵.

La dosis inicial es de 4 U o el 10 % de la insulina basal. Los ajustes de la dosis se realizarán cada 3 días según los datos de la glucemia posprandrial, tomada a las 2 horas de iniciar la ingesta (Tabla 9)⁶⁵.

Son pautas complejas que se suelen reservar para los pacientes más jóvenes y que tengan capacidad de ajustar las dosis a la ingesta de hidratos de carbono y a la intensidad y duración del ejercicio⁴⁶.

Tabla 9. Intensificación con insulina prandial (pautas basal-plus y bolo-basal)

Dosis inicial	4 U o el 10 % de la dosis de insulina basal Si la HbA1c es <8 %, bajar la dosis de insulina basal 4 U o un 10 %4
Frecuencia de autoanálisis	Controles posprandiales, a las 2 horas de iniciar la comida
Ajustes de la dosis según los valores de glucemia pospandrial	• Hipoglucemia:  determinar causa y, si persiste, bajar la dosis correspondiente un 10-20 %4 • Añadir 1 o 2 U cada 3 días si los valores de glucemia posprandial sobrepasan los 180 mg/dl.

Fuente: redGDPS⁶⁵

Algunas recomendaciones prácticas para ajustar la dosis en las pautas con múltiples dosis de insulina (basal-plus, bolo-basal y premezclas) son las siguientes⁴⁶:

• El orden en los ajustes de la dosis es: 1.º) corregir la hipoglucemia (sobre todo si es nocturna); 2.º) corregir la hiperglucemia basal (en ayunas); 3.º) corregir la hiperglucemia en otros momentos del día.
• Modificar la dosis de insulina cada 3 días (excepto si hay hipoglucemias):
  • Aumentar 2 U cuando se supere el objetivo en la basal y 1 U en las glucemias posprandiales.
  • Disminuir 2 U la dosis cuando en 2-3 días consecutivos la glucemia sea menor del límite inferior de seguridad.
  • Si aparecen hipoglucemias, disminuir 4 U y/o un 10 % de la dosis de insulina basal.
• Al hacer los cambios de dosis se tendrá en cuenta:
  • Modificar solo una de las inyecciones cada vez.
  • La variación de la dosis diaria no debe ser superior a 2-4 U.
  • Salvo hipoglucemias, esperar 3 o 4 días para valorar los resultados e introducir nuevos cambios.
  • Aumentar la frecuencia de autoanálisis tras cambiar alguna de las dosis.
• Se deben comentar todas las modificaciones con el paciente o el cuidador para que aprenda a realizar los cambios de dosis por sí mismo.

2) Añadir otros antidiabéticos en vez de insulina rápida

Una alternativa recogida en las guías^4,46, al mismo nivel que las otras dos, es añadir un arGLP-1 o un iSGLT-2 a la insulina basal:

• arGLP-1. La adición de un arGLP-1 a la insulina basal es tan eficaz como la adición de varias dosis de insulina prandial, con la ventaja de la pérdida de peso ―en lugar de ganancia― y de tener menos riesgo de hipoglucemia^4,46. Otras ventajas son que la pauta es más simple, no requiere ajuste de dosis, y puede reducir la presión arterial y mejorar el perfil lipídico. Al inicio puede ser preciso reducir la dosis de insulina basal para minimizar el riesgo de hipoglucemia (por ejemplo, reducción del 20 % si la HbA_1c es <8 %)⁶⁵.

Los arGLP-1 de acción larga (semanales) añadidos a la insulina parecen producir menos hipoglucemias sintomáticas que los de acción corta. También fueron más eficaces para lograr el objetivo de HbA_1c <7 % y reducir el peso corporal⁶⁵.

• iSGLT-2. Son otra alternativa a la intensificación con insulina prandial; promueven la pérdida de peso, reducen la presión arterial, no aumentan el riesgo de hipoglucemia y, además, permiten disminuir la dosis de insulina⁶⁵.

3) Cambiar a dos o tres dosis de insulina premezclada

La ADA recomienda esta opción cuando no funciona la adición de insulina prandial⁴. La redGDPS lo propone como una alternativa a pauta basal plus en pacientes que no puedan realizar regímenes complejos de insulina, aunque se debe realizar un programa de modificación de estilos de vida exhaustivo⁶⁵.

Las insulinas premezcladas son combinaciones fijas de una insulina intermedia con una insulina regular o un análogo rápido (habitualmente con un 30 % de insulina rápida, pero hay otras combinaciones). Una forma de intensificar el tratamiento consiste en pasar de una inyección de insulina basal a dos de insulina premezclada⁴⁶.

La mayoría de las veces es suficiente con dos inyecciones, una antes del desayuno y otra antes de la cena. Este régimen puede ser útil en personas con horarios fijos de comidas y con mala adherencia o dificultades para el autoajuste con métodos más complejos, como el bolo-basal. Además, parece que es igual de efectivo que las terapias bolo-basal⁶⁵.

Antes de empezar, deben haber pasado 18-24 horas de la última dosis de insulina basal o 12 horas de la última de NPH⁶⁵.

La Tabla 10 muestra la forma de intensificar el tratamiento con esta pauta.

Tabla 10. Dosificación de insulina en las pautas con insulina premezclada

Dosis inicial (análogos o humana al 30/70 o 25/75 U)	• 10 U antes de desayuno y cena o 0,2-0,3 U/kg/día • 50-60 % por la mañana y 40-50 % por la noche
Frecuencia de autoanálisis	• Diario, antes de las dos inyecciones, durante los ajustes y periodos de mal control, y menos frecuente durante los periodos de estabilidad46 • Añadir controles posprandiales si persiste elevada la HbA1c o si es está usado una mezcla 50/50
Ajustes	• Ajustar la dosis nocturna en función de los resultados antes del desayuno • Ajustar la dosis de la mañana en función de los resultados antes de la comida • Hipoglucemia: reducir 20 % la dosis previa a la aparición de la hipoglucemia
Ajuste de la dosis de la inyección de insulina en función de glucemias prepandriales (más sencillo)	• GPre <100: reducir 2 U • GPre 100-140 mg/dl: mantener la dosis • GPre 140-200 mg/dl: aumentar 2 U • GPre >200 mg/dl: aumentar 4 U
GPre: glucemia preprandial.

Fuente: redGDPS⁶⁵

A veces es necesario administrar una tercera inyección antes de la comida del mediodía, con el fin de controlar mejor la glucemia anterior a la cena o mejorar la HbA_1c. Para hacerlo, añadir una tercera dosis al mediodía de 4 U o del 10 % de la dosis total diaria de insulina⁶⁵.

¿Cómo realizar el seguimiento del paciente con diabetes de tipo 2?

En el momento del diagnóstico es preciso realizar una evaluación médica exhaustiva para conocer la situación basal del paciente, así como detectar las complicaciones micro- y macrovasculares y las posibles enfermedades concomitantes. Posteriormente, el seguimiento debe ser compartido e intercambiable por todos los profesionales sanitarios que atienden al paciente (personal de enfermería, médico de familia, oftalmólogo, podólogo, endocrinólogo, nutricionista, nefrólogo…)⁴⁶.

Objetivos de las visitas de seguimiento

Los objetivos de las visitas posteriores van encaminados a evaluar el riesgo de complicaciones derivadas de la diabetes (riesgo y enfermedades cardiovasculares, enfermedad renal crónica, riesgo de hipoglucemia, datos de retinopatía o neuropatía), establecer los objetivos glucémicos si hay algún dato que nos haga pensar que deben revalorarse y revisar los planes terapéuticos, incluidos los hábitos de vida y los fármacos⁴.

Frecuencia de las visitas de seguimiento

En cuanto a la periodicidad del seguimiento en atención primaria, la redGDPS⁴⁶ recomienda la siguiente:

• Al inicio, cada 2 semanas hasta ajustar el tratamiento y completar el programa básico de educación.
• Al inicio de la insulinización, supervisión diaria durante la primera semana.

En pacientes bien controlados y estables sin cambios en el tratamiento, a partir del año del diagnóstico, se aconsejan:

• 1-2 visitas médicas al año.
• 2-4 visitas de enfermería al año.

La Tabla 11 muestra el contenido de las visitas de inicio y de seguimiento de los pacientes con diabetes de tipo 2 estable.

Tabla 11. Contenido y periodicidad de las visitas en el paciente con diabetes mellitus de tipo 2 estable

Actividades	Revisión inicial	Trimestral*	Semestral	Anual
HISTORIA CLÍNICA
Antecedentes familiares y personales
Antecedentes de la DM
Características del debut de la DM (edad, síntomas, etc.)	√
Tratamiento previo: cumplimiento, respuesta, efectos secundarios…	√
Hospitalizaciones previas: frecuencia, causa, gravedad…	√
Signos, síntomas o factores predisponentes de diabetes secundaria	√
Antecedentes familiares
Antecedentes de DM en familiares primer grado; antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes	√
Antecedentes personales de complicaciones y enfermedades concurrentes
Complicaciones macro y microvascularesa	√			√
Comorbilidades (obesidad, HTA, dislipemia…)	√			√
Presencia de hemoglobinopatías o anemia	√
Síntomas de hipo o hiperglucemia	√	√
Hábitos de vida
Hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, sustancias tóxicas)	√			√
Hábitos alimentarios y de actividad física	√	√
Hábitos del sueño (patrón y duración)	√	√
Tratamiento farmacológico y vacunas
Tratamiento actual: cumplimiento, respuesta, efectos secundarios…	√	√***
Uso de medicinas alternativas	√			√
Vacunasb	√			√
Problemas psicosociales
Depresión, ansiedad, trastornos alimentarios	√			√
Alteraciones cognitivas	√			√
Apoyo social	√
Detección de barreras para el autocontrol de la DM	√			√
EXPLORACIÓN FÍSICA
Peso / índice de masa corporal*	√	√
Circunferencia de la cintura*	√			√
Presión arterial / frecuencia cardíaca*	√	√
Examen de los piesc	√			√
Examen oculard (fondo de ojo, agudeza visual y tonometría)	√			√
Examen dental	√			√
Exploración general	√
Exploración del tiroides	√			√
Exploración de la piel (lipodistrofia en pacientes con insulina)	√	√
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Glucemia, hemoglobina glucosilada	√		√
Perfil lipídico	√			√**
Albuminuria (albúmina/ creatinina en orina)	√			√
Filtrado glomerular (CKD-EPI)	√			√
Función hepática	√			√
Vitamina B12 en pacientes con metformina (si está indicado)	√			√
Potasemia en pacientes con IECA, ARA-II o diuréticos	√			√
Cálculo del riesgo cardiovascular	√			√
Electrocardiogramae	√			√
EVALUACIÓN DE LA EDUCACIÓN
Cumplimiento dietético*	√	√***
Cumplimiento del ejercicio*	√	√***
Cumplimiento farmacológico*	√	√***
Cuidado de los pies*	√	√***
Reconocimiento y manejo de las hipoglucemias*	√	√***
Autocontrol (autoanálisis de sangre y orina; registros en la libreta de autocontrol: peso, inspección de los pies, hipoglucemias)*	√	√***
Uso de tecnologías: apps, webs y foros para pacientes, educación online…	√			√
* Actividades preferentemente a cargo de enfermería. ** La American Diabetes Association (ADA) recomienda un control anual, que puede ser cada menos tiempo (cuando haya cambios de medicación) o cada más tiempo (en pacientes sin dislipemia ni tratamiento hipolipemiante). Por su parte, la redGDPS recomienda un control semestral en pacientes con dislipemia y anual en pacientes sin dislipemia. *** Cada 6 meses en pacientes con un nivel alto de educación diabetológica y de conocimiento del autocontrol. a Cambios en la agudeza visual, dolor torácico con el esfuerzo y en reposo, claudicación intermitente, ortostatismo, alteraciones del ritmo intestinal, impotencia, parestesias, dolores o calambres en piernas o brazos. b Vacunas contra la gripe, neumococo, COVID-19, herpes zoster, tétanos/difteria/tosferina, hepatitis B, virus del papiloma humano (ver recomendaciones en cada comunidad autónoma). c Inspección, palpación de los pulsos y exploración de la sensibilidad con monofilamento y/o diapasón. Además, índice tobillo/brazo si hay ausencia de pulsos, claudicación intermitente y/o presencia de úlceras. d La ADA recomienda derivar al oftalmólogo. La redGDPS explica que, si se utiliza retinógrafo y el resultado es normal, se puede explorar cada 3 años, excepto en los siguientes casos: pacientes mal controlados, con diabetes de más de 20 años de evolución, tratados con insulina o con grados iniciales de retinopatía; a estos pacientes se les debe realizar el examen ocular anualmente. e La redGDPS recomienza un ECG anual, mientras que la European Society of Cardiology (ESC) y la European Association for the Study of Diabetes (EASD) recomiendan realizarlo solo en pacientes diabéticos con HTA o con sospecha de enfermedad cardiovascular. ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina; CKD-EPI: Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

Tabla adaptada de la American Diabetes Association⁴, la redGDPS⁴⁶, y la European Society of Cardiology (ESC) y la European Association for the Study of Diabetes (EASD)⁴²  

Seguimiento del control glucémico

Determinadas intervenciones ―como la autodeterminación de la glucemia, la monitorización instantánea o continua de glucosa y la determinación de la HbA_1c― nos proporcionan la mejor información para evaluar el control glucémico del paciente con DM de tipo 2³.

En concreto, la HbA_1c es un indicador muy útil de la efectividad del tratamiento glucémico, por lo que en los pacientes con DM de tipo 2 en los que los objetivos glucémicos no se están alcanzando o en los que se está ajustando la terapia hipoglucemiante, debemos medirla al menos cada 3 meses. En algunas circunstancias es apropiado determinar los niveles de HbA_1c con más frecuencia, como cuando se realizan cambios significativos en el tratamiento o durante el embarazo³.

El control glucémico puede reducir el riesgo de desarrollo de retinopatía, nefropatía y neuropatía en pacientes con DM de tipo 2.

Para facilitar el control óptimo de la glucemia debemos valorar el uso de la autodeterminación estructurada de glucemia⁴². Sin embargo, el autocontrol de la glucemia no debe verse como una intervención para reducir la glucemia, sino más bien como una ayuda para evaluar la efectividad de las intervenciones hipoglucemiantes, además de para prevenir y detectar hipoglucemias³.

La duración y frecuencia de las autodeterminaciones pueden determinarse de forma individual en función del tipo de DM, el tipo de tratamiento hipoglucemiante prescrito, la necesidad de información sobre las glucemias y la capacidad individual de usar la información obtenida para modificar comportamientos saludables o ajustar el tratamiento³.

No obstante, y a pesar de su utilidad, solo se recomienda ofrecer de forma sistemática la realización de autocontroles glucémicos en los casos en los que la persona esté en tratamiento con insulina, tenga historia de episodios de hipoglucemia, esté en tratamiento con medicamentos orales que pueden aumentar el riesgo de hipoglucemia mientras conduce o maneja maquinaria, o cuando la paciente esté embarazada o planee estarlo².

Se puede ofrecer la monitorización continua de la glucosa (o escaneada de forma intermitente —mínimo cada 8 horas) a pacientes tratados con múltiples inyecciones diarias o con infusión continua de insulina, aunque la elección del dispositivo dependerá de las preferencias y circunstancias del paciente o su cuidador⁴.

Últimas guías publicadas

1. Guía de la American Diabetes Association (ADA) sobre los estándares de la atención médica en pacientes con diabetes

https://diabetesjournals.org/care/issue/45/Supplement_1

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2022. Diabetes care. 2022;45(Suppl.1):S1-S264.

2. Guía de la American Diabetes Association (ADA) sobre los estándares de la atención médica en pacientes con diabetes, en su versión reducida para proveedores de salud en Atención Primaria

https://diabetesjournals.org/clinical/article/40/1/10/139035/Standards-of-Medical-Care-in-Diabetes-2022

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2022 Abridged for Primary Care Providers. Clin Diabetes. 2022 Jan;40(1):10-38.

3. Guía de la European Society of Cardiology (ESC) sobre la diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article-abstract/doi/10.1093/eurheartj/ehz486/5556890

Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, Bailey CJ, Ceriello A, Delgado V, et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2019 Aug 31;34(39):3035-87.

4. Guía desarrollada por el National Institute for Health Care and Excellence (NICE) sobre el manejo de adultos con DM de tipo 2

https://www.nice.org.uk/guidance/ng28

NICE Guideline. Type 2 diabetes in adults: management. National Institute for Health Care and Excellence [Internet]; Londres (Reino Unido). 2 dec 2015 [actualizada 31 mar 2022; consultada 23 may 2022]; [53p.].

5. Guía de actualización de la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud (redGDPS), redactada en forma de preguntas clínicas que ofrecen un análisis crítico de las últimas evidencias en DM de tipo 2.

https://www.redgdps.org/mbe/

Palmerín-Donoso A, Vergaz-Ballesteros A, Goday-Arno A, León-Estrella A, Cebrián-Cuenca AM, et al. Preguntas clínicas redGDPS: análisis crítico de las últimas evidencias en DM2. Guía de Actualización de la Fundación redGDPS en diabetes mellitus tipo 2 (DM2), 3ª edición [Internet]. RedGDPS; España. 1 dic 2021 [consultado 23 may 2022].

6. Guía de la redGDPS para el abordaje integral del paciente con DM de tipo 2 en enfermería y medicina

https://www.redgdps.org/abordaje-integral-del-paciente-con-dm2/

Álvarez-Hermida A, Amor-Valero J, Ariztegui-Echenique A, García-López C, Cornejo-Martín J, et al. Abordaje integral del paciente con DM2 en enfermería y medicina [Internet]. RedGDPS; España. 28 sep 2021 [consultado 24 mayo 2022]; [184p.].

7. Guía de la Società Italiana di Diabetologia y la Associazione Medici Diabetologi para el tratamiento de la diabetes de tipo 2.

https://link.springer.com/article/10.1007/s00592-022-01857-4

Mannucci E, Candido R, delle Monache L, Gallo M, Giaccari A, et al. Italian guidelines for the treatment of type 2 diabetes. Acta Diabetologica. 2022; 59:579–622.

Recursos relacionados

• Actualización: Preguntas frecuentes: inercia terapéutica
• Actualización: Importancia del control temprano de la diabetes: efecto legado o memoria metabólica
• Actualización: El control de la dislipemia en el paciente con diabetes
• Consulta rápida: Factores de riesgo de hipoglucemia
• Consulta rápida: Diabetes y COVID-19
• Consulta rápida: No todo lo que parece una diabetes de tipo 2 lo es
• Consulta rápida: Guía rápida de control de la glucemia en el paciente con comorbilidad cardiovascular y renal
• Consulta rápida: Guía rápida para el control de la glucemia en el paciente mayor y en el paciente frágil
• Consulta rápida: No todos los iDPP-4 son iguales
• Artículo: Asociación entre diversos puntos de corte de hiperglucemia intermedia y riesgo de muerte, episodios cardiovasculares y enfermedad renal crónica: revisión sistemática y metanálisis
• Artículo: Actualización sobre hiperglucemia posprandial
• Actualización: Intensificar o desintensificar en el tratamiento de la diabetes tipo 2

Recursos en línea y apps para médicos

Existen multitud de webs y aplicaciones para dispositivos móviles diseñadas para facilitar el abordaje de la diabetes por parte de los profesionales.

Recursos relacionados

• Sección: Webs y apps para médicos

Webs de diabetes para médicos

Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud (redGDPS)

Esta plataforma web está dedicada a los profesionales, con artículos de interés, guías clínicas, cursos, proyectos de investigación y recursos para la ayuda en consulta. Todos los recursos son gratuitos, aunque para algunos es preciso inscribirse.

Sociedad Española de Diabetes (SED)

El sitio web de la Sociedad Española de Diabetes presenta noticias relacionadas con la diabetes, eventos y congresos, calculadoras y una selección de artículos y cursos de formación continuada de interés para el profesional sanitario. La mayoría de los contenidos requieren suscripción, pero otros (como las calculadoras) son de libre acceso.

International Diabetes Federation (IDF)

Esta entidad engloba a 230 asociaciones repartidas en 170 países. Contiene información (en inglés) sobre eventos, pero también guías prácticas de actuación, datos epidemiológicos y publicaciones científicas relevantes.

Ciberdem

El Ciberdem es el Centro de Investigación Biomédica en Red enfocado a Diabetes y Enfermedades Metabólicas Asociadas. Aparte de programas de investigación de los diversos grupos de la red, dispone de otros recursos, como videoconferencias sobre varios temas relacionados con la diabetes de tipo 2.

Apps de diabetes para médicos

InsuTOOL

Aplicación creada por la Fundación redGDPS para ayudar a elegir, de forma rápida y simple, la pauta de tratamiento insulínico más recomendable en cada paciente. Además, guía en el proceso de ajuste del tratamiento hasta conseguir el objetivo de control deseado.

Disponible en español para dispositivos con sistema Android.

Información para pacientes

Descargar en PDF los consejos para pacientes con diabetes de tipo 2

Introducción

La diabetes mellitus es una enfermedad crónica con repercusiones personales y de salud pública. La diabetes de tipo 2 es la más frecuente. El número de personas afectadas es cada vez mayor, debido a la obesidad y el sedentarismo. Aunque puede tener complicaciones, un control adecuado de la diabetes previene, en gran medida, estos problemas.

La diabetes exige un poco de disciplina al paciente. Sin embargo, con autocontrol, unas pautas dietéticas y de ejercicio adecuadas, además de la supervisión del equipo de profesionales sanitarios, es posible llevar una vida normal.

La prevención de las complicaciones asociadas a la diabetes requerirá vigilar los distintos «signos de alerta» para los episodios de hiperglucemia (azúcar alto) o de hipoglucemia (azúcar bajo) causados por desajustes en el consumo de glucosa o en la gestión del tratamiento.

Además, controlar la diabetes no implica solo cuidar la glucemia, sino que al mismo tiempo se tienen que cuidar otros aspectos de la salud como el peso, la tensión arterial o el colesterol.

¿Qué es la diabetes?

La diabetes mellitus (DM) es una situación en la que el nivel de azúcar (glucosa) en la sangre está muy alto. Esta glucosa procede de los alimentos y también la producen el hígado y los músculos. Aunque es normal que haya algo de azúcar en la sangre, ya que los órganos la usan como fuente de energía para las funciones vitales, un exceso puede ser dañino para la salud.

La insulina es una hormona producida por el páncreas que ayuda a retirar el azúcar de la sangre e introducirlo dentro de las células para usarlo como fuente de energía. Si la producción de insulina no es suficiente o las células no la reconocen y dificultan su acción, la glucosa permanece en la sangre y se inicia una situación de prediabetes, que puede evolucionar hasta instaurar la enfermedad.

La diabetes de tipo 2 es la más frecuente. Aunque tiene un componente hereditario, los factores que más influyen en su aparición son el sobrepeso y la obesidad, el sedentarismo y la edad.

Algunos signos comunes de sospecha de hiperglucemia (glucosa alta) son los siguientes:

• mucha sed
• ganas frecuentes de orinar
• pérdida de peso injustificada
• mucha hambre
• fatiga
• piel seca y picazón
• pérdida de sensibilidad en los pies
• visión borrosa
• dificultad para que las heridas cicatricen

Si se sufre alguno de ellos, es oportuno consultar con el médico. En última instancia, un análisis de sangre puede determinar si la causa es la diabetes.

¿Qué puedo hacer si me han diagnosticado diabetes de tipo 2?

La diabetes exige un poco de disciplina. Sin embargo, con autocontrol, unas pautas dietéticas y de ejercicio adecuadas, además de la supervisión de los profesionales de la salud, es posible llevar una vida normal.

La dieta de un diabético tendrá que ser saludable, es decir, variada y equilibrada, así como baja en grasas, sal y alcohol. Los alimentos ricos en azúcares, así como los fabricados a base de cereales refinados (como bollería, pan blanco o pastas), incrementan la glucemia de forma muy rápida. Es preferible consumir cereales integrales, frutas y verduras, ya que aumentan la glucemia de forma más lenta.

Se aconseja comer alimentos con carbohidratos complejos y disminuir los alimentos ricos en carbohidratos simples, para reducir los «picos» de glucemia después de las comidas.

Se deben hacer de cuatro a seis comidas al día: desayuno, almuerzo, comida, merienda y cena (si el paciente se administra insulina, deberá tomar algo antes de acostarse).

Se puede comer como el resto de la familia. Sin embargo, no se debe abusar de determinados alimentos (pasta, arroz, patatas, legumbres). Se deberán planificar las comidas de la semana para no caer en la monotonía y cumplir con las pautas recomendadas.

Asimismo, se practicará ejercicio físico, al menos, 150 minutos por semana, durante al menos 3 días a la semana. Si no se puede, por cansancio o dolor de piernas, se hará gradualmente; cada día un poco más, aunque se tenga que descansar o sentarse un rato. Además, se debe disminuir el tiempo de sedentarismo.

Un buen control de la diabetes no implica solo cuidar la glucemia. La prevención de las complicaciones asociadas a la diabetes requerirá vigilar y controlar distintos «signos de alerta» para los episodios de hiperglucemia (azúcar alto) o de hipoglucemia (azúcar bajo) causados por desajustes en el consumo de glucosa o en la gestión del tratamiento.

Es importante que cada diabético sea capaz de identificar cuándo hay un problema para actuar con rapidez y autonomía. Además, debe seguir las pautas de autocontrol y de tratamiento recomendadas y, en caso de observar algún síntoma que le preocupe, acudir a su médico.

Los pies constituyen una de las partes del cuerpo que más problemas pueden originarle al paciente diabético. A veces, se pierde sensibilidad en ellos, de manera que puede que no se percate de pinchazos, roces, cortes u otras alteraciones. Por lo tanto, deberán cuidarse con especial esmero para evitar la aparición de erosiones, infecciones y, en último término, gangrena.

Al cabo de los años, la diabetes mal controlada puede producir problemas graves en los ojos, los riñones, los nervios, las encías y los dientes; pero el riesgo más grave es el de sufrir problemas de corazón. Por todo ello, es esencial que el paciente colabore con el equipo de profesionales sanitarios para mantener los niveles adecuados de glucosa en la sangre y también la presión arterial y el colesterol dentro de los límites deseados.

¿Cómo se trata la diabetes de tipo 2?

La diabetes de tipo 2 suele ocurrir porque el cuerpo es resistente a la insulina, que deja de ser efectiva. La obesidad y el sedentarismo potencian esta resistencia, por lo que los cambios en el estilo de vida son esenciales: mantener el peso adecuado, practicar ejercicio con regularidad y controlar los hidratos de carbono y las grasas que se comen. Puede ser necesario tomar fármacos y, a veces, inyectarse insulina. De esta manera, se puede restablecer el nivel adecuado de glucosa en la sangre.

Recursos en PDF para los pacientes

• Tentempiés en el paciente diabético

Almirallmed

• Ejercicio físico en la diabetes

Almirallmed

• Autocuidado del pie diabético

Almirallmed

• Recomendaciones para la cesación tabáquica del paciente diabético

Almirallmed

• Folletos educativos para pacientes 
  redGDPS

• Material informativo para pacientes

Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN)

• Recursos relacionados con la diabetes y el corazón

Fundación Española del Corazón

Recursos en línea y apps para pacientes

Las recomendaciones más recientes de la American Diabetes Association (ADA) mencionan que las redes sociales, los contenidos online y las aplicaciones móviles tienen una gran utilidad en la modificación efectiva del estilo de vida para prevenir la diabetes. Aquí presentamos un montón de recursos de este tipo dirigidos a los pacientes, para ayudarlos a mejorar el control de la diabetes.

Recursos relacionados

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• Blog: Redes sociales para médicos y para pacientes
• Blog: ¿Cómo usar las redes sociales para comunicarte con los pacientes?
• Blog: Páginas web de salud para recomendar a tus pacientes

Webs de diabetes para pacientes

Federación Española de Diabetes (FEDE)

Página web del órgano representativo de las personas con diabetes en España, en la que aportan información de actualidad sobre la diabetes y tienen una sección de información para personas con diabetes. Además, organizan congresos, premios y campamentos, editan sus propias revistas y tienen un podcast sobre diabetes llamado Hablemos de diabetes 2.0.

Diabetes a la carta

Se trata de un proyecto con un enfoque muy creativo que pretende combinar gastronomía, ciencia y diabetes, de manera que la persona con diabetes pueda disfrutar de una gastronomía rica y creativa, pero adaptada a su patología. Contiene información nutricional, recetas, ejemplos de ejercicios físicos ―tanto aeróbicos como de resistencia―, eventos y noticias, etc. Además, instruye en el método del plato, que propone dividir el plato en cuatro partes para controlar la ingesta de hidratos de carbono: dos cuartos para alimentos bajos en hidratos de carbono, un cuarto para alimentos ricos en proteínas (huevos, carne, pescado) y el cuarto final para alimentos como patatas, pan o arroces.

Diabetes al día.com

Como su propio nombre indica, este sitio web nos informa de todos los aspectos relacionados con la diabetes. Es una herramienta muy útil para el paciente con diabetes, que puede consultar las últimas noticias sobre la enfermedad, testimonios de pacientes, aspectos básicos de la diabetes de tipo 1 y de tipo 2 e información pormenorizada de las acciones dirigidas a controlar la diabetes, así como de las complicaciones agudas y crónicas de esta patología.

Asociación Americana de Diabetes

El sitio web de la ADA, que cuenta con una versión en español, contiene una gran cantidad de recursos sobre diabetes. Además de secciones sobre tratamiento, nutrición, control de la diabetes, estilo de vida, información legal y derechos, encontraremos secciones y artículos más específicos de interés para la persona diabética.

Asociación Diabetes Madrid (ADM)

En el sitio de la Asociación encontramos información general sobre cómo vivir con diabetes de tipo 1 o de tipo 2, y también un consultorio en línea en el que el paciente diabético puede plantear preguntas a un equipo de médicos y enfermeros. La web nos ofrece además las últimas noticias relacionadas con la diabetes, así como actividades de interés.

Escuela de pacientes

Financiada por la consejería de Salud de la Junta de Andalucía y con sede en la Escuela Andaluza de Salud Pública, la Escuela de pacientes organiza cursos, seminarios, talleres y debates dirigidos a pacientes, cuidadores, profesionales y asociaciones. La web cuenta con secciones dedicadas a la diabetes, con vídeos explicativos de distintos aspectos relacionados con la enfermedad, guías formativas, documentos y actividades. Cuenta también con una sección trasversal: Cocinar rico y sano, con consejos saludables y recetas.

Fundación de la Unidad de Endocrinología Pediátrica de la UGC Pediatría del Complejo Hospitalario Torrecárdenas (CHT)

Esta página web avalada por el Servicio Andaluz de Salud contiene información de todo tipo sobre la diabetes en los niños. Gestionada por un equipo de médicos, enfermeras y diabetólogos educadores, recoge datos sobre la diabetes infantil, noticias, cuestionarios, ejercicios y convocatorias de reuniones de educación grupal sobre diabetes, en función de la edad.

Clínica Universidad Navarra (CUN)

La web de la Clínica Universitaria Navarra ofrece una amplia información sobre todo tipo de patologías. Cuenta con secciones sobre la diabetes tipo 1, la diabetes tipo 2 y la diabetes gestacional.

Sociedad Española de Oftalmología

En el apartado de patologías frecuentes, la web expone las causas, los síntomas y el diagnóstico de la retinopatía diabética. Además, aporta enlaces a otros recursos.

MedlinePlus

Esta página de la Biblioteca Nacional de la Salud de Estados Unidos contiene mucha información sobre la diabetes dirigida a pacientes. En español.

Infodiabético

Editado por Corvus Comunicación, es un portal de noticias sobre la diabetes. Abarca todo tipo de temas relacionados con la patología. Ayuda al paciente diabético a estar informado acerca de cualquier novedad en investigación, productos, hábitos de vida, etc.

Apps de diabetes para pacientes

mySugr

Una aplicación para manejar la glucemia, la alimentación, los medicamentos y el peso corporal. Se pueden recoger datos sobre la dieta y la glucemia y analizarlos detalladamente de forma diaria, semanal y mensual. La aplicación motiva para cumplir los objetivos e incluso «regaña» si no se cumplen. Está en varios idiomas.

Disponible para dispositivos con sistema Android e IOS.

SocialDiabetes

Es un sistema de autogestión para personas con diabetes de tipo 1 o de tipo 2. Facilita el establecimiento de buenos hábitos y su seguimiento a través de gráficas que recogen los niveles de glucosa y el consumo de hidratos de carbono de manera visual. Permite diseñar una dieta variada, adecuada a la enfermedad, y calcular la dosis de insulina que corresponde a la ingesta. También puede hacer una estimación de la hemoglobina glicosilada a partir de los datos de las glucemias diarias.

Disponible en español para dispositivos con sistema Android e IOS.

Contador de calorías de FatSecret

Es una app gratuita que está orientada a mostrar el valor calórico de multitud de alimentos, pero también permite a la persona con diabetes conocer los gramos de hidratos de carbono que contiene su menú y aprender a intercambiarlo por otro alimento de contenido similar. Además, facilita la creación de un calendario para la dieta y un diario de ejercicios.

Disponible en español para dispositivos con sistema Android e IOS.

Diabetes:M

La aplicación sigue varios aspectos relacionados con el tratamiento de la diabetes y a partir de ellos crea informes y estadísticas. Es compatible con varios glucómetros y bombas de insulina. Incluye también una base de datos sobre nutrición, y puede monitorizar el tiempo en el que se realiza ejercicio.

Es gratuita, aunque existe una versión de pago sin anuncios y con una base de datos de nutrición más amplia.

Disponible en español para dispositivos con sistema Android e IOS.

Diabetes Control App Insulclock

Reúne varios aspectos relacionados con el seguimiento y la gestión de la diabetes en personas que padecen diabetes de tipo 1, diabetes de tipo 2 y diabetes gestacional. Permite registrar el consumo de hidratos de carbono, calcular la dosis de los bolos de insulina y establecer recordatorios de cuándo tomar la medicación oral. También se puede sincronizar con varios glucómetros.

Disponible en español para dispositivos con sistema Android e IOS.

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