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Todo sobre… la diabetes
6 de octubre, 2020

Una completa revisión de la diabetes, con todo lo que necesitas para abordar esta patología en la consulta: diagnóstico, tratamiento, enlaces a las guías, recursos para pacientes…

Patología

¿Qué es la diabetes mellitus? ¿Es frecuente?

La OMS describe la diabetes mellitus (DM) como un «grupo de trastornos metabólicos caracterizados por la presencia de hiperglucemia en ausencia de tratamiento»1. En el caso concreto de la DM de tipo 2, se trata de un trastorno metabólico crónico caracterizado por la presencia de resistencia a la insulina, por la producción insuficiente de insulina por el páncreas, o por ambas2, que conllevan en grado variable el desarrollo de la hiperglucemia característica de los pacientes con DM2.

Por otra parte, con el término «prediabetes» nos referimos a las situaciones en las que el paciente presenta glucemia basal alterada (GBA), tolerancia alterada a la glucosa (TAG) o una HbA1c entre ≥5,7 % y 6,4 %3,4, todas ellas asociadas a un alto riesgo de desarrollar DM y sus complicaciones macrovasculares5. Aunque la prediabetes es un precursor de DM, no todas las personas con prediabetes necesariamente evolucionan a lo largo del tiempo a DM. De hecho, una proporción significativa de personas a las que se les diagnostica GBA o TAG vuelve a una situación de normoglucemia.

El mantenimiento de la hiperglucemia característica de la DM se asocia con el desarrollo de complicaciones microvasculares y macrovasculares (Figura 1) a largo plazo (que incluyen retinopatía, nefropatía y neuropatía, entre otras), junto con una calidad y esperanza de vida reducidas2. Además, las personas con DM también tienen un mayor riesgo de sufrir otras patologías, como obesidad, cardiopatía, hipertensión arterial, dislipemia, aumento del riesgo cardiovascular, enfermedad arterial periférica y cerebrovascular, cataratas, ceguera, disfunción eréctil y esteatosis hepática no alcohólica1,2,6. También tienen un mayor riesgo de contraer ciertas enfermedades infecciosas, como tuberculosis1.

Figura 1. Complicaciones de la diabetes mellitus

 

La prevalencia estimada de DM en adultos en España en 2016 fue del 9,4 % del total de la población (10,6 % en hombres y 8,2 % en mujeres7), si bien estos datos pueden variar según distintos estudios, poblaciones y métodos diagnósticos utilizados (en algunos casos puede llegar a alcanzar valores del 13,8 %)8. Además, se considera que en España el 28,4 % de los casos reales de DM permanecen aún sin diagnosticar9. La prevalencia de la DM va en aumento, de forma que se estima que el número de personas con DM aumente de 171 millones de casos detectados en el año 2000 a los 366 millones de casos en 203010 en todo el mundo.

La DM de tipo 2 es el tipo más frecuente de diabetes en adultos (>90 %) y varía entre los diferentes grupos raciales y étnicos.

 

Por su parte, la DM de tipo 2 (también llamada no insulinodependiente) es el tipo más frecuente de DM: constituye entre el 90 % y el 95 % de todos los casos de DM1. La frecuencia de la DM de tipo 2 varía entre los diferentes grupos raciales y étnicos, especialmente entre personas jóvenes y de mediana edad. Desde el punto de vista geográfico, hay poblaciones que tienen una mayor incidencia de DM de tipo 2, por ejemplo, los nativos americanos, los isleños del Pacífico y las poblaciones en el Medio Oriente y el sur de Asia11,12.

La OMS estima que, a nivel mundial, la hiperglucemia es el tercer factor de riesgo más importante de mortalidad prematura, después de otros factores de riesgo como la hipertensión arterial y el tabaquismo13. De hecho, en España, en 2016 fallecieron 10 420 personas por DM, lo cual la convierte en la sexta causa más frecuente de muerte en nuestro país7.

¿Cuáles son sus causas?

Aunque la resistencia a la insulina y la secreción alterada de insulina típicas de los pacientes con diabetes de tipo 2 tienen un componente genético sustancial, también pueden verse influidos por factores como la actividad física, la dieta, el tabaquismo, el consumo de alcohol, el peso corporal y la duración del sueño.

 

Aunque la etiología específica de la DM de tipo 2 aún no está clara, se cree que probablemente implique varios mecanismos diferentes, entre los que se incluyen alteraciones de la secreción y/o de la acción de la insulina, así como alteraciones del metabolismo de hidratos de carbono, grasas y proteínas. No obstante, en términos generales, se acepta que la característica subyacente común a todas las formas de DM es la existencia de una disfunción (resistencia a la insulina) y/o la destrucción de las células β pancreáticas14,15. Ambas alteraciones probablemente sean producto de interacciones complejas entre factores genéticos y ambientales, los cuales difieren ampliamente entre las diferentes poblaciones e individuos16.

Puesto que parece que el páncreas humano es incapaz de renovar las células β dañadas más allá de los 30 años17, varios mecanismos pueden provocar una disminución de la función de las células β o su destrucción completa. Estos mecanismos incluyen la predisposición genética (compleja y no claramente definida), mecanismos epigenéticos, resistencia a la insulina, autoinmunidad, enfermedades concurrentes, inflamación y factores ambientales (actividad física, dieta, tabaquismo, consumo de alcohol, peso corporal y duración del sueño18). Diferenciar si la DM de tipo 2 es consecuencia de la disfunción de las células β y/o de la disminución de la masa de células β pancreáticas podría tener implicaciones clínicas importantes para el paciente, de forma que permitiría guiar las estrategias terapéuticas hacia el mantenimiento o la mejora de la tolerancia a la glucosa, respectivamente19.

Además, ciertos medicamentos pueden contribuir al desarrollo de la DM de tipo 2 mediante mecanismos como la disminución de la secreción de insulina, el aumento de la producción de glucosa hepática o la resistencia a la acción de la insulina (Tabla 1).

Tabla 1. Medicamentos que pueden causar diabetes mellitus

Categoría (fármaco)Mecanismo*
Antiinfecciosos
Fluoroquinolonas (moxifloxacino)Alteración de la secreción de insulina
Antirretrovirales VIH (inhibidores de la proteasa, nucléosidos inhibidores de la transcriptasa inversa)Aumento de la resistencia periférica a la insulina
Otros antiinfecciosos (por ejemplo, pentamidina)Alteración/destrucción de la función de las células β pancreáticas
Antipsicóticos
Primera generación (clorpromazina¶, perfenazina, otras fenotiazinas)Mecanismo desconocido; parece estar implicado un aumento de la resistencia a la insulina y una disminución de la secreción

 

Segunda generación (clozapina¶, iloperidona, olanzapina¶, paliperidona, quetiapina, risperidona)
Fármacos cardiovasculares
Bloqueantes β (atenolol, metoprolol, propranolol20)Disminución de la sensibilidad a la insulina (efecto moderado)
Hipolipemiantes (ácido nicotínico, estatinas)Ácido nicotínico: alteración del metabolismo hepático de la glucosa

Estatinas: interferencia en la tolerancia a la glucosa

Diuréticos tiacídicos (hidroclorotiacida, clortalidona, clorotiacida, indapamida)Reducción del potasio total corporal, secreción insulínica y aumento de la resistencia a la insulina21
Vasodilatadores (diazóxido)Reducción de la secreción y sensibilidad insulínica, aumento de la producción hepática de insulina
Vasoconstrictores (epinefrina y norepinefrina22)Activación de la glucogenólisis, aumento de la neoglucogénesis hepática, estimulación de glucagón y cortisol, inhibición de la secreción insulínica
Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinaMecanismo no bien conocido; efecto de clase en hombres que reciben terapia de privación de andrógenos para el cáncer de próstata metastásico
Glucocorticoides sistémicos*

(efecto de clase)

Multifactorial: incluye una mayor producción de glucosa hepática, mayor resistencia a la insulina, mayor expresión de γ-PPAR
Hormonas sexuales
Anticonceptivos orales (combinación de anticonceptivos orales de estrógeno-progestina, anticonceptivos de progestágeno solo)Alteración del metabolismo hepático de la glucosa, aumento de la resistencia periférica a la insulina.
Progestágenos (megestrol)
Otros
Hormonas de crecimiento (somatropina, tesamorelina)Aumento de las respuestas contrarreguladoras
Categoría (fármaco)Mecanismo*
Immunosupresores (ciclosporina, sirolimus, tacrolimus)Disminución de la síntesis y liberación de insulina

VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; γ-PPAR: receptores γ activados por proliferadores de peroxisomas.
* El grado o incidencia de hiperglucemia se asocia de forma general con la dosis.
¶ Entre los agentes que aparecen enumerados, estos son los que se han asociado con más frecuencia a hiperglucemia y/o diabetes mellitus.
Tabla adaptada de McCulloch et al.23
 

¿Cuáles son los factores de riesgo?

De los factores que aumentan el riesgo de desarrollar DM de tipo 2, destacan especialmente el aumento de peso y la inactividad física24, entre otros factores que veremos a continuación con detalle (Figura 2).

Obesidad

El riesgo de DM de tipo 2 es más alto conforme aumenta el peso corporal25, de forma que, en personas con índice de masa corporal (IMC) basal>35 kg/m2, el riesgo de DM de tipo 2 puede llegar a ser aproximadamente 100 veces mayor26. Como consecuencia, en pacientes no diabéticos, revertir la obesidad disminuye el riesgo de desarrollar DM de tipo 2 y, en pacientes con diagnóstico de DM, mejora el control glucémico.

Aunque no conocemos bien el mecanismo por el cual la obesidad induce la resistencia a la insulina, se cree que ciertos mecanismos inflamatorios pueden jugar un papel mediador común entre ambos27. Pero no solo el aumento del IMC está relacionado con el aumento del riesgo de sufrir DM de tipo 2, sino también la forma en la que se distribuye ese exceso de grasa en cada paciente. De hecho, el grado de resistencia a la insulina y de incidencia de DM de tipo 2 son más altos en aquellos sujetos con obesidad central o abdominal (también conocida como obesidad masculina), determinada mediante la circunferencia abdominal o el índice cintura-cadera28.

También parece existir una relación en forma de U entre el peso al nacer y el riesgo de desarrollar DM de tipo 2. Además, el aumento del IMC durante la infancia por encima de la media supone un factor de riesgo para el desarrollo de DM, independientemente del peso del bebé al nacer29. Se ha observado que este riesgo disminuye en los casos en los que revierte el sobrepeso u obesidad entre los 13 años y la edad adulta (17 a 26 años) e, incluso, parece llegar a anularse en niños que alcanzan el normopeso antes de la pubertad. La lactancia materna también se ha asociado con una disminución del riesgo de DM de tipo 230, de forma que una mayor duración de la lactancia materna produce un mayor beneficio.

Ejercicio físico

Llevar un estilo de vida sedentario (especialmente, ver de forma prolongada la television31) reduce el gasto energético, promueve el aumento de peso y aumenta el riesgo de DM de tipo 232. Este aumento de riesgo se produce por la inactividad física, incluso sin que lleve asociado un aumento de peso, por lo que realizar actividad física de intensidad moderada reduce la incidencia de nuevos casos de DM de tipo 2.

Otros factores de riesgo

  • Antecedentes familiares. Las personas con familiares de primer grado con DM de tipo 2 tienen un riesgo de desarrollar DM de 2 a 3 veces mayor, y este riesgo puede llegar a ser entre 5 y 6 veces mayor en el caso de que los antecedentes de DM sean maternos y paternos33.
  • Etnia. El riesgo de desarrollar DM de tipo 2 es mayor en asiáticos, hispanos y afroamericanos34.
  • Dieta. El consumo de carne roja, carne procesada, bebidas azucaradas (especialmente refrescos35) y dietas ricas en ácidos grasos libres36,37 se asocia con un mayor riesgo de DM, mientras que el consumo de una dieta rica en frutas, nueces38, verduras, cereales integrales39,40, fibra41 y aceite de oliva reduce dicho riesgo42. La evidencia disponible en relación con el consumo elevado de fruta y dicha reducción no es constante43, aunque sí se ha observado una reducción del riesgo con un mayor consumo de arándanos, uvas, manzanas, plátanos y peras (aunque no se ha observado para el consumo de fresas, melones, melocotones y naranjas)44.

En cuanto al consumo de productos lácteos, existe una asociación inversa entre su consumo (≥35 productos por semana) y el desarrollo de síndrome metabólico (obesidad, intolerancia a la glucosa, hipertensión, dislipidemia), aunque solo en adultos con sobrepeso y no en adultos delgados45.

El consumo de café (4 a 6 tazas diarias) puede estar asociado con una disminución a largo plazo del riesgo de DM de tipo 246, y esta relación se mantiene incluso con el consumo diario de pequeñas cantidades de café (1 taza). El consumo frecuente de té verde (6 o más tazas diarias) también puede reducir el riesgo de desarrollar DM de tipo 2 a largo plazo (5 años)47, al igual que la ingesta moderada de alcohol (definida como <2 y <3 bebidas por día para mujeres y hombres, respectivamente)48,49.

Por último, se ha observado una asociación entre el aumento de riesgo de DM y la presencia de niveles bajos en sangre de vitamina D50, el consumo de selenio (78), la ingesta elevada de hierro51 y magnesio52 y la deficiencia de cromo53.

  • Sueño. Dormir ≤5 a 6 horas al día o >8 a 9 horas al día, así como tener problemas de conciliación y/o de mantenimiento del sueño54, se asocia a un mayor riesgo de DM de tipo 2.
  • Exposición medioambiental. Se ha observado un mayor riesgo de DM de tipo 2 en personas expuestas de forma crónica a algunas toxinas y contaminantes ambientales55, como el arsénico inorgánico56 (presente en el agua potable), el bisfenol A (presente en plásticos duros de policarbonato y algunas resinas)57 y los pesticidas clorados y organofosforados58.
  • Enfermedades previas. El riesgo de DM de tipo 2 es mayor en personas con insuficiencia cardíaca e infarto de miocardio (la insuficiencia cardíaca avanzada puede prácticamente doblar este riesgo)59, hipertensión60, síndrome metabólico61,62, hiperuricemia63, síndrome del ovario poliquístico (particularmente en mujeres con un familiar de primer grado con DM de tipo 2) y diabetes gestacional64.
  • Tabaquismo. Aunque no se ha establecido una asociación causal definitiva, el tabaquismo aumenta el riesgo de desarrollar DM de tipo 265 y lo hace de forma gradual, conforme aumenta el número de cigarrillos consumidos por día y el número de paquetes por año. Este riesgo también es más alto en personas no fumadoras expuestas al humo del tabaco (fumadores pasivos)66.

Los efectos del abandono del consumo de tabaco sobre el riesgo del desarrollo de DM son variables y dependen de factores individuales de cada paciente. Aunque dejar de fumar puede reducir el riesgo de DM al reducir la inflamación sistémica, también se asocia con un aumento de peso que, a su vez, podría aumentar el riesgo de DM. Por ello, el manejo del paciente en deshabituación tabáquica debe ir acompañado de intervenciones complementarias sobre el estilo de vida, como la reducción de peso y la práctica de una mayor actividad física.

Figura 2. Factores de riesgo de diabetes mellitus de tipo 2

 

¿Cómo se clasifica?

La clasificación más reciente propuesta por la OMS establece los 5 tipos de DM recogidos en la Tabla 2.

Tabla 2. Clasificación y tipos de diabetes

Tipo de diabetesDescripción
Diabetes de tipo 1Destrucción de células β (principalmente inmunomediada) y deficiencia absoluta de insulina; inicio más común en la infancia y la edad adulta temprana
Diabetes de tipo 2Tipo más común; varios grados de disfunción de células β y resistencia a la insulina; comúnmente se asocia a sobrepeso y obesidad
Formas híbridas de diabetes
Diabetes adulta inmunomediada de evolución lentaEvolución similar a la diabetes de tipo 1 de evolución lenta de los adultos, pero son más frecuentes las características del síndrome metabólico y la presencia de un solo autoanticuerpo contra la descarboxilasa del ácido glutámico (GAD), y conserva una mayor función de las células β.
Diabetes de tipo 2 propensa a cetosisSe presenta con cetosis y deficiencia de insulina, pero no requiere insulina; episodios comunes de cetosis, no inmunomediados.
Otros tipos
Diabetes monogénica

• Defectos monogénicos de la función de las células β

• Defectos monogénicos en la acción de la insulina

Causada por mutaciones genéticas específicas, tiene varias manifestaciones clínicas que requieren un tratamiento diferente, algunas de las cuales ocurren en el período neonatal y otras en la edad adulta temprana.Causada por mutaciones genéticas específicas; tiene características de resistencia grave a la insulina sin obesidad; la diabetes se desarrolla cuando las células β no compensan la resistencia a la insulina.
Enfermedades del páncreas exocrinoDiversas afecciones que afectan el páncreas pueden provocar hiperglucemia (traumatismos, tumores, inflamación, etc.).
Trastornos endocrinosOcurre en enfermedades con secreción excesiva de hormonas antagonistas a la insulina.
Inducida por medicamentos o químicosAlgunos medicamentos y productos químicos disminuyen la secreción o acción de la insulina; algunos pueden destruir las células β.
Diabetes relacionada con infeccionesAlgunos virus se han asociado con la destrucción directa de células β.
Formas específicas poco frecuentes de diabetes inmunomediadaAsociada con enfermedades raras inmunomediadas.
Otros síndromes genéticos a veces asociados con diabetesMuchos trastornos genéticos y anomalías cromosómicas aumentan el riesgo de diabetes.
Diabetes no clasificadaSe usa para describir la diabetes que no encaja claramente en otras categorías. Esta categoría debe usarse temporalmente cuando no haya una categoría de diagnóstico clara, especialmente cerca del momento del diagnóstico.
Hiperglucemia detectada por primera vez durante el embarazo
Diabetes mellitus en el embarazoDiabetes de tipo 1 o de tipo 2 diagnosticada por primera vez durante el embarazo.
Diabetes mellitus gestacionalHiperglucemia por debajo de los umbrales de diagnóstico de diabetes en el embarazo.

Fuente: WHO1

Diagnóstico

¿A quién y cómo hacer el cribado de diabetes? ¿Cómo se diagnostica?

La Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda el cribado de DM de tipo 2 solo en las circunstancias recogidas en la Tabla 3. Las recomendaciones más recientes (2019) de la ADA establecen que el cribado y diagnóstico de DM y prediabetes se puede realizar según diferentes métodos: los parámetros de glucemia basal, de glucemia a las 2 horas tras sobrecarga oral de glucosa de 75 g o de HbA1c4. Los criterios para el diagnóstico de la DM de tipo 2 según estos métodos se recogen en la Tabla 4.

Tabla 3. Criterios para realizar el cribado de diabetes o prediabetes en adultos asintomáticos

1. Se debe considerar el cribado de diabetes en adultos con sobrepeso u obesidad (es decir, IMC ≥25 kg/m2 o ≥23 kg/m2 en pacientes asiáticos y americanos) que tienen uno o más de los siguientes factores de riesgo:

• Pariente de primer grado con diabetes.

• Etnia considerada de alto riesgo (por ejemplo, afroamericano, latino, nativo americano, asiático-americano, isleño del Pacífico).

• Antecedentes de enfermedad cardiovascular.

• Hipertensión (≥140/90 mmHg o tratamiento hipertensivo).

• Nivel de colesterol HDL <35 mg/dl y/o un nivel de triglicéridos >250 mg/dl.

• Mujeres con síndrome del ovario poliquístico.

• Personas con inactividad física.

• Otras situaciones clínicas asociadas a resistencia a la insulina (por ejemplo, obesidad grave, acantosis nigricans).

2. El cribado para pacientes con prediabetes (HbA1c ≥5,7-6,4 %, GBA o TAG) debe hacerse anualmente.
3. En mujeres con diagnóstico de diabetes gestacional, el cribado de diabetes hacerse de por vida, al menos, cada 3 años.
4. Para todos los demás pacientes, el cribado de diabetes debe comenzar a los 45 años.
5. Si los resultados del cribado son normales, el cribado debe repetirse a intervalos mínimos de 3 años, considerando realizar el cribado de forma más frecuente dependiendo de los resultados iniciales y del nivel de riesgo.

GBA, glucemia basal alterada; TAG: tolerancia alterada a la glucosa; HbA1c: hemoglobina glicosilada.
Fuente: Johnson et al.4 

 

Tabla 4. Criterios diagnósticos de diabetes4

            Prediabetes                                            Diabetes
HbA1c                                                           5,7-6,4 %≥6,5%†
Glucemia basal                                        100-125 mg/dl≥126 mg/dl†
TTOG                                   140-199 mg/dl≥200 mg/dl†
Glucemia aleatoria                                ≥200 mg/dl‡

† En ausencia de hiperglucemia inequívoca, el diagnóstico requiere dos resultados alterados, bien de la misma muestra o bien en dos muestras separadas.
‡Solo es diagnóstico en un paciente que presente los síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica.
TTOG: test de tolerancia oral a la glucosa.
Fuente: Johnson et al.4 

 

A menos que exista un diagnóstico clínico claro, es necesario confirmar el diagnóstico con un segundo análisis (la misma u otra determinación).

 

Si en el segundo análisis los resultados son discrepantes, se debe repetir el análisis cuyo resultado está alterado. Con dos determinaciones alteradas, se puede hacer el diagnóstico de diabetes (ejemplo: si la HbA1c está alterada en dos ocasiones, pero la glucemia en ayunas es normal, se puede diagnosticar diabetes).

La prediabetes agrupa a los pacientes cuya glucemia no cumplen los criterios para el diagnóstico de diabetes, pero es demasiado elevada para considerarse normal. El riesgo de que evolucione a diabetes de tipo 2 sigue un continuo a través de todos los niveles de glucemia anormal, y es más alto cuanto mayor el nivel de glucosa.  La prediabetes no es una entidad clínica por sí misma, sino que se considera un factor de riesgo de desarrollar diabetes de tipo 2 y de sufrir complicaciones cardiovasculares4.

¿Cuáles son sus manifestaciones clínicas?

En la mayoría de los pacientes, la DM de tipo 2 cursa de forma asintomática, por lo que es frecuente que la primera manifestación sea la hiperglucemia en una analítica de rutina.

Los síntomas clásicos de hiperglucemia son poliuria, polidipsia y polifagia, acompañados de nicturia, visión borrosa y, con menos frecuencia, pérdida de peso, que suelen aparecer una vez detectada la hiperglucemia.

 

La mayoría de los pacientes con diabetes de tipo 2 son asintomáticos, y con frecuencia la enfermedad se sospecha tras detectar hiperglucemia en una analítica rutinaria. Los síntomas clásicos de la hiperglucemia incluyen poliuria, polidipsia, nicturia, visión borrosa y pérdida de peso.

 

De forma mucho menos frecuente, los adultos con DM de tipo 2 también pueden presentar situaciones hiperosmolares no cetósicas, caracterizadas por una marcada hiperglucemia (sin cetoacidosis), deshidratación severa y obnubilación. La cetoacidosis diabética (CAD) como síntoma de presentación de la DM de tipo 2 es poco frecuente en adultos, aunque puede aparecer en el contexto de infecciones graves u otras enfermedades intercurrentes67.

Además, la DM tiene otras manifestaciones clínicas que afectan a diversos órganos y estructuras, entre las que destacan la piel, el aparato digestivo y la función sexual.

Las manifestaciones cutáneas se observan en uno de cada tres pacientes con DM, siendo la cicatrización lenta de las heridas y la aparición de úlceras cutáneas las más frecuentes68.

El principal problema sexual en varones con DM es la disfunción eréctil, especialmente en mayores de 60 años; también se dan otros, como la disminución de la libido y la disfunción eyaculatoria69. En mujeres, la DM a menudo se manifiesta con alteraciones menstruales e infecciones genitales y no es infrecuente que se asocie a síndrome de ovario poliquístico.

En cuanto a las manifestaciones digestivas, el nexo común es la reducción de la motilidad por neuropatía autonómica, lo cual da lugar a hipomotilidad esofágica (disfagia y regurgitación), gastroparesia, «diarrea diabética» o estreñimiento70.

Además, muchas de las infecciones que se resuelven de forma ordinaria en personas sanas son más frecuentes y graves en pacientes diabéticos. Estos también padecen infecciones raras que se dan casi exclusivamente en ellos, como la mucormicosis rinocerebral, la otitis externa maligna o invasora y las infecciones enfisematosas de la vesícula biliar y las vías urinarias71,72.

Tratamiento y seguimiento

¿Cuál es el manejo del paciente tras el diagnóstico?

Los primeros pasos tras el diagnóstico de la DM de tipo 2 incluyen una visita inicial para evaluar al paciente y para establecer los objetivos del tratamiento.

Visita inicial

Tras el diagnóstico de DM de tipo 2, será necesario realizar una visita inicial en la que podamos llevar a cabo una evaluación médica completa que nos ayude a confirmar el diagnóstico y clasificar la DM, además de evaluar las complicaciones de la DM y las posibles comorbilidades, revisar el tratamiento previo del paciente y controlar los factores de riesgo. Todo ello nos permitirá implicar al paciente en el diseño del plan terapéutico y desarrollar un plan de atención continua.

La exploración física debe incluir4:

  • Toma de la presión arterial en cada visita de seguimiento, confirmando cualquier sospecha de presión arterial elevada (≥140/90 mmHg) con múltiples lecturas, incluso en días separados4.
  • IMC.
  • Fondo de ojo (referir al especialista).
  • Palpación del tiroides.
  • Inspección de la piel.
  • Exploración completa de los pies: inspección visual, pulsos pedios (si están disminuidos, se debe calcular el índice tobillo-brazo), temperatura, examen de la sensibilidad con el monofilamento.

En cuanto a las pruebas de laboratorio, aparte de la HbA1c (si no se ha determinado en los últimos 3 meses), deben realizarse las siguientes pruebas complementarias (a no ser que se hayan hecho a lo largo del último año)4:

  • Perfil lipídico completo: colesterol total, LDL y HDL, y triglicéridos.
  • Enzimas hepáticas.
  • Determinación de la microalbuminuria (cociente albúmina/creatinina en orina), para identificar a los pacientes con riesgo de desarrollar disfunción renal y/o enfermedad cardiovascular.
  • Creatinina sérica y filtrado glomerular

En los casos en los que el paciente diabético padezca hipertensión arterial o se sospeche enfermedad cardiovascular, debemos realizar un electrocardiograma en reposo. Además, en pacientes diabéticos con riesgo moderado o alto de enfermedad cardiovascular, será necesario considerar la realización de otras pruebas, como la ecocardiografía transtorácica, el estudio de la calcificación de la arteria coronaria y/o el índice tobillo-brazo, para evaluar la enfermedad cardíaca estructural o como factores modificadores de riesgo73.

Objetivos del tratamiento

Otro punto clave a abordar una vez realizado el diagnóstico es establecer los objetivos del tratamiento.

Objetivos de control glucémico

Los objetivos con respecto a los niveles de HbA1c en pacientes con DM de tipo 2 deben adaptarse en función del individuo, balanceando la reducción de complicaciones microvasculares a largo plazo y los riesgos inmediatos de hipoglucemia. Para la mayoría de los pacientes, un objetivo razonable es mantener la HbA1c <7 %73.

 

También se pueden sugerir objetivos más estrictos (como, por ejemplo, HbA1c <6,5 %) en el caso de pacientes con DM de corta duración, tratada únicamente con cambios del estilo de vida o metformina, larga esperanza de vida o que no padecen enfermedad cardiovascular significativa, siempre que se pueda lograr sin hipoglucemia significativa u otros efectos adversos del tratamiento.Aunque los objetivos de control glucémico se deben establecer de forma individualizada en función de la duración de la DM, las comorbilidades y la edad del paciente73, un objetivo razonable para la mayoría de los pacientes es mantener la HbA1c <7 %, ya que este objetivo ha demostrado reducir el riesgo de microangiopatía en pacientes con DM e, incluso, el riesgo cardiovascular a los 20 años en pacientes diabéticos más jóvenes73,74.

En cambio, en otras circunstancias (Tabla 5), estos objetivos de HbA1c pueden ser menos estrictos (HbA1c <8 %)4,74.

Tabla 5. Situaciones que pueden requerir objetivos terapéuticos menos estrictos4

Pacientes con antecedentes de hipoglucemia de nivel 3 (con afectación mental y/o física que requiere asistencia)
Pacientes con esperanza de vida limitada
Pacientes con complicaciones microvasculares o macrovasculares avanzadas
Pacientes con comorbilidades importantes o diabetes de larga duración en la que no se alcanza el objetivo a pesar del autocontrol de la diabetes, el control apropiado de la glucosa y el tratamiento farmacológico hipoglucémico adecuado (incluida la insulina)

Fuente: Johnson et al.4 

La determinación capilar de la glucemia posprandrial (1-2 horas después de las comidas) se recomienda en pacientes que tienen cifras normales de glucemia preprandrial (80-130 mg/dl), pero la HbA1c alterada. En estos pacientes, el objetivo es conseguir una glucemia posprandrial <180 mg/dl75.

Objetivos de control de la presión arterial

Se ha de iniciar tratamiento antihipertensivo cuando la PA es >140/90 mmHg73.

El objetivo es alcanzar cifras de presión arterial sistólica (PAS) de 130 mmHg, aunque, siempre que se tolere, se debe intentar alcanzar valores <130 mmHg (pero sin caer por debajo de los 120 mmHg). En personas mayores de 65 años, este objetivo oscila entre 130 y 139 mmHg.

En cuanto a la presión diastólica (PAD), debemos perseguir valores <80 mmHg, sin llegar a <70 mmHg.

En el caso concreto de pacientes con tratamiento antihipertensivo y riesgo cerebrovascular especialmente alto podemos considerar una PAS <130 mmHg, al igual que en pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular73.

El tratamiento de la hipertensión ha de ser individualizado73 mediante un proceso compartido de toma de decisiones que aborde el riesgo cardiovascular, los posibles efectos adversos de los medicamentos antihipertensivos y las preferencias del paciente4.

Los fármacos de elección para tratar la hipertensión en los pacientes diabéticos son los IECA y los ARA-II. Los bloqueantes β deben evitarse. La combinación de IECA con ARA-II está contraindicada73.

 

Todos los antihipertensivos (excepto los bloqueantes β) pueden usarse, pero son de elección los inhibidores del sistema renina-angiotensina, ya sean inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II). La combinación de ambos está contraindicada. En general, se necesitará más de un fármaco para controlar la presión arterial, en cuyo caso se recomienda combinarlos en un único comprimido, para mejorar la adherencia73.

Objetivos de control lipídico

Los objetivos de control lipídico (cLDL) en pacientes con DM de tipo 2 se recogen en la Tabla 6.

Tabla 6. Objetivos de control lipídico en pacientes con DM de tipo 273

Riesgo cardiovascularCifras objetivo
ModeradocLDL <100 mg/dl
AltocLDL <70 mg/dl y reducción de al menos un 50 %
Muy altocLDL <55 mg/dl y reducción de al menos un 50 %

Fuente: Cosentino et al.73 

El tratamiento de elección son las estatinas. Si no se consigue el objetivo terapéutico a pesar de una estatina potente a la dosis máxima tolerada, se recomienda añadir ezetimiba y, si aun así no se consigue, está indicado un inhibidor de la proproteína convertasa subtilisina/kexina de tipo 9 (PCSK9)73.

La Tabla 7 resume los objetivos de control de la diabetes de tipo 2.

Tabla 7. Objetivos de control de la diabetes de tipo 2

Factor de riesgoObjetivo
HbA1cCorta evolución y bajo riesgo de hipoglucemia<6,5 %
Mayoría de los pacientes<7 %
Hipoglucemia, corta esperanza de vida, comorbilidades, DM de larga duración, complicaciones<8 %
Glucemia preprandrial80-130 mg/dl
Glucemia posprandrial<180 mg/dl
cLDLRCV moderado<100 mg/dl
RCV alto<70 mg/dl y reducción de al menos un 50 %
RCV muy alto<55 mg/dl y reducción de al menos un 50 %
cHDL*Hombres>40 mg/dl
Mujeres>50 mg/d
Presión arterial sistólica≤65 años120 a 129 mmHg (si se tolera)

Si no se tolera: 130-139 mmHg

>65 años130-139 mmHg
Presión arterial diastólica70 a 79 mmHg
TabacoAbstinencia
Antiagregación plaquetaria con AAS en dosis bajas (prevención primaria)Pacientes con DM y riesgo cardiovascular alto o muy alto
Ejercicio físicoIntensidad moderada a intensa, ≥150 min/semana, combinando ejercicio aeróbico y de resistencia. Disminuir el tiempo de sedentarismo
DietaReducción calórica en pacientes obesos; no hay un porcentaje de distribución calórica entre hidratos de carbono, proteínas y grasa ideal para todas las personas con DM
PesoPacientes obesos: perder >5 % del peso (≥7 % es óptimo) y mantener la pérdida

AAS: ácido acetilsalicílico; DM: diabetes mellitus
*Dato obtenido de RedGDPS76
Fuente: Adaptada de la Asociación Americana de Diabetes75 y la Sociedad Europea de Cardiología73

 

¿Cuál es el tratamiento de la diabetes de tipo 2?

El tratamiento se divide en farmacológico y no farmacológico.

Tratamiento no farmacológico

Asesorar sobre el plan dietético a seguir para el control de la DM y otros aspectos relacionados con el estilo de vida, como aumentar la actividad física y perder peso, representa el primer paso de actuación terapéutica. Además, es importante implicar a los pacientes adultos con DM de tipo 2 en las decisiones a la hora de alcanzar los objetivos terapéuticos2.

Todos los pacientes con DM deben recibir educación (bien en grupos o de forma individual o con apoyo tecnológico o sin él) sobre el autocontrol de la DM para facilitar su conocimiento sobre las misma y mejorar sus habilidades y capacidad necesarias para el autocuidado de la DM. Hay cuatro momentos críticos para evaluar la necesidad de esta formación: en el diagnóstico, anualmente, cuando aparecen complicaciones y en momentos de transición en la atención4.

En cuanto a la dieta recomendada, la evidencia sugiere que no hay un porcentaje ideal de calorías (procedentes de carbohidratos, proteínas y grasas) para todas las personas con DM, por lo que lo importante es que la distribución de macronutrientes se base en el patrón de alimentación individual de cada paciente, sus preferencias y sus objetivos metabólicos. La dieta mediterránea, rica en grasas mono- y poliinsaturadas, resulta recomendable para reducir el riesgo de sufrir eventos cardiovasculares73. Se debe recomendar que las comidas se presenten en platos más pequeños, de forma que los carbohidratos no ocupen más de un cuarto del plato, y utilizar preferentemente verduras pobres en carbohidratos (o sin almidón)4.

Las recomendaciones para pacientes diabéticos sobre el consumo de alcohol y tabaco son las mismas que para la población general (1 unidad de bebida diaria para mujeres y 2 unidades de bebida diarias para hombres), así como evitar el consumo de tabaco y cigarros electrónicos4,73.

Las recomendaciones sobre el ejercicio físico para pacientes con DM incluyen la realización de actividad aeróbica de intensidad moderada a vigorosa durante 150 minutos o más por semana, durante al menos 3 días a la semana, con no más de 2 días consecutivos sin actividad. En el caso de pacientes más jóvenes y con buena forma física, puede ser suficiente con una intensidad vigorosa de duración más corta (mínimo 75 minutos a la semana) o con un entrenamiento a intervalos. Además, deben participar en 2-3 sesiones a la semana de ejercicio de resistencia en días no consecutivos y disminuir la cantidad de tiempo en sedentarismo73,74.

Se recomienda ejercicio físico aeróbico de intensidad moderada a vigorosa durante ≥150 minutos a la semana, al menos 3 días/semana, y disminuir el sedentarismo73.

Tratamiento farmacológico

Comenzar el tratamiento farmacológico de forma temprana en el paciente con DM de tipo 2, cuando aún la HbA1C no está sustancialmente elevada, se asocia a un mejor control glucémico y una disminución de las complicaciones a largo plazo77. Es importante tener en cuenta que la pérdida de peso y su mantenimiento apoyan la eficacia del tratamiento de la DM y reducen el riesgo de aumento de peso que conlleva el tratamiento con sulfonilureas e insulina.

¿Cuándo empezar el tratamiento farmacológico?

En aquellos pacientes que tienen indicadores claros y modificables de hiperglucemia y que están motivados y tienen el compromiso de cambiarlos (por ejemplo, reducir el consumo de bebidas azucaradas), estaría justificado probar durante 3 meses con la modificación del estilo de vida antes de iniciar el tratamiento farmacológico. Este periodo de prueba con modificaciones del estilo de vida podría prolongarse de 3 a 6 meses en pacientes muy motivados y con HbA1C próximas a las cifras objetivo (<7,5 %)73,74.

Sin embargo, debemos iniciar la terapia farmacológica en el momento del diagnóstico de DM de tipo 2 en los pacientes que presentan una HbA1C fuera de objetivo (7,5 % u 8 %, según el objetivo), al mismo tiempo que comenzamos con la modificación del estilo de vida del paciente73.

¿Qué fármaco utilizar en el tratamiento inicial?

En la actualidad disponemos de una amplia variedad de fármacos para el tratamiento de la DM, cada grupo con características diferentes (Tabla 8).

A la hora de seleccionar el medicamento adecuado para intensificar el tratamiento, la decisión debe centrarse en el paciente, abordando de forma conjunta los riesgos y beneficios del tratamiento2 y teniendo en cuenta aspectos como las comorbilidades (riesgo de enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardíaca, enfermedad renal crónica), el riesgo de hipoglucemia, el impacto en el peso, el costo, el riesgo de efectos secundarios y las preferencias del paciente2,4.

El tratamiento farmacológico se ha de iniciar preferentemente con metformina, con un aumento gradual de la dosis durante varias semanas para minimizar el riesgo de efectos secundarios gastrointestinales (especialmente diarrea)2. El tratamiento con metformina se ha de prescribir con precaución en caso de que el paciente tenga riesgo de fallo renal o en casos en los que la tasa de filtración glomerular (TFG) sea inferior a 45 ml/min/1,73 m2; se debe suspender si la TFG es inferior a 30 ml/min/1,73 m2 2.

Una vez iniciado el tratamiento con metformina, debe continuarse tanto tiempo como sea tolerado y no esté contraindicado, añadiendo otros fármacos para el tratamiento de la DM cuando sea necesario73. No obstante, es importante señalar que en los casos en los que se mantenga el tratamiento con metformina a largo plazo, debemos determinar periódicamente los niveles de vitamina B12, ya que el mantenimiento prolongado del tratamiento con metformina se ha asociado a deficiencias de esta vitamina, especialmente en aquellos pacientes con anemia o neuropatía periférica. Si la metformina estuviera contraindicada o no se tolerase, podemos considerar la posibilidad de iniciar el tratamiento con un inhibidor de la dipeptidil peptidasa-4 (iDPP-4), pioglitazona o una sulfonilurea2.

Aunque el tratamiento inicial con metformina es de elección, en caso de que el paciente presente al diagnóstico valores de HbA1c por encima de su objetivo glucémico (≥1,5 %), debemos valorar iniciar el tratamiento con terapia combinada de antidiabéticos orales4,74.

Asimismo, en personas en las que existe evidencia de catabolismo mantenido (pérdida de peso), síntomas de hiperglucemia o niveles muy altos de HbA1c (>10 %) o glucemia (≥300 mg/dl), se debe valorar introducir de forma temprana el tratamiento con insulina73.

Sea cual sea el tratamiento instaurado para la DM, debemos reevaluarlo a intervalos regulares (cada 3-6 meses) y ajustarlo según sea necesario2,74.

El tratamiento con metformina, secretagogos de insulina e inhibidores del cotransportador sodio-glucosa de tipo 2 (iSGLT-2) debe suspenderse de forma temporal en el caso de que el paciente sufra enfermedades agudas que lleven asociada una reducción de la ingesta oral o deshidratación. Además, los iSGLT-2 también deben suspenderse temporalmente antes de procedimientos de cirugía mayor y durante el transcurso de infecciones agudas y enfermedades graves, con el fin de disminuir el riesgo de cetoacidosis3.

¿Cómo intensificar el tratamiento si no se alcanzan objetivos?

Cuando no conseguimos controlar adecuadamente los niveles de HbA1c (≥7,5 %) con un solo medicamento en adultos con DM de tipo 2, debemos optimizar el tratamiento reforzando los consejos sobre la dieta, el estilo de vida y la adherencia al tratamiento farmacológico, así como apoyando a la persona para que consiga niveles de HbA1c de 7 % e intensificando el tratamiento farmacológico.

De esta forma, en los casos en el que el tratamiento inicial con metformina no sea suficiente para controlar la DM y alcanzar cifras objetivo de HbA1c debemos valorar sin demora4 el inicio del tratamiento combinado con metformina y un iDPP-4, metformina y pioglitazona o metformina y una sulfonilurea2.

Si el tratamiento combinado oral con metformina no lograse alcanzar las cifras objetivo de HbA1c, debemos considerar dos opciones: iniciar triple terapia (con metformina, un iDPP-4 y una sulfonilurea o metformina, pioglitazona y una sulfonilurea) o iniciar el tratamiento con insulina2.

Algoritmo de tratamiento y tratamiento en situaciones especiales

La RedGDPS propone un algoritmo terapéutico que permite realizar un tratamiento individualizado utilizando opciones terapéuticas diferentes, según tengamos en cuenta el grado de control glucémico o la presencia de condicionantes clínicos76.

Si el paciente tiene algún condicionante clínico (insuficiencia renal, edad avanzada, enfermedad cardiovascular establecida u obesidad de grado 2 (IMC >35 kg/m2), se seguirá la ruta que el algoritmo establece para ese condicionante. En caso contrario, se seguirán las indicaciones en función la cifra de HbA1c) que presente el paciente: <8 %, 8-10 % o >10 %.

 

En este sentido, ciertas situaciones clínicas ameritan el uso preferente de determinados fármacos.

Insuficiencia renal

La redGDPS76 recomienda como fármaco de elección un iDPP-4 cuando existe insuficiencia renal. La linagliptina, sitagliptina y alogliptina puede emplearse en cualquier grado de enfermedad renal crónica, incluso en pacientes en diálisis. La linagliptina no requiere ajuste de dosis, ya que su excreción es hepatobiliar. La sitagliptina y la alogliptina sí requieren ajuste de dosis: un cuarto de la dosis cuando el filtrado glomerular sea <30 ml/min/1,73 m2 y la mitad de la dosis cuando el filtrado glomerular sea de 50-30 ml/min/1,73 m2 (o de 45-30 ml/min/1,73 m2 en el caso de la sitagliptina). En este último caso, también pueden usarse vildagliptina y saxagliptina, a mitad de dosis.

Por su parte, la Sociedad Europea de Cardiología73 (ESC) explica que los iSGLT-2 ―empagliflozina, canagliflozina y dapagliflozina― se asocian a efectos renales beneficiosos, por lo que los recomiendan cuando el filtrado glomerular es de 30 a <90 ml/min/1,73 m2 (grado de recomendación I, nivel B). Los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón de tipo 1 (arGLP-1) liraglutida y semaglutida también han mostrado nefroprotección, por lo que podrían considerarse en pacientes con un flitrado glomerular >30 ml/min/1,73 m2 (grado de recomendación IIA, nivel B).

En cualquier caso, en pacientes con insuficiencia renal y FG <30 ml/min/1,73 m2 se deben utilizar fármacos que hayan demostrado su seguridad en estos pacientes (iDPP4, repaglinida, pioglitazona, liraglutida, dulaglutida o insulina)76.

La metformina está contraindicada cuando el filtrado glomerular es <30 ml/min/1,73 m2, y si está entre 30 y 45 ml/min/1,73 m2, se recomienda reducir la dosis al 50 %76.

Mayores de 75 años o fragilidad

En pacientes ancianos o con fragilidad, se deberán utilizar fármacos con escasos efectos secundarios e interacciones. En particular, estos pacientes tienen elevado riesgo de hipoglucemia, así que deben elegirse medicamentos que no produzcan hipoglucemia. En este sentido, la insulina y las sulfonilureas son los fármacos que más riesgo de hipoglucemia tienen76.

La redGDPS recomienda metformina como primera opción y, en segunda línea, los iDPP-476. Estos fármacos, además, han demostrado que no aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular. Los arGLP-1 estarían en el tercer escalón. Los inyectables precisan de ciertas habilidades motoras, cognitivas y visuales y, por otro lado, la pérdida de peso puede no ser deseable en algunos pacientes ancianos. La experiencia a largo plazo con los iSGLT-2 todavía es muy limitada75.

El hipoglucemiante de elección en los pacientes >75 años o frágiles es la metformina y, en el segundo escalón, los iDPP476.

Enfermedad CV establecida

En personas con diabetes y enfermedad cardiovascular o que tengan alto riesgo cardiovascular, se recomienda añadir al tratamiento con metformina fármacos que hayan demostrado disminuir los eventos cardiovasculares75: empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina, liraglutida, semaglutida y dulaglutida73,76.  Más aún, si el paciente todavía no está en tratamiento con metformina, la ESC recomienda en estos pacientes empezar directamente con alguno de estos fármacos73.

Por otro lado, además de intensificar el control de otros factores de riesgo cardiovascular, los antiagregantes son el otro pilar del tratamiento de estos pacientes. En prevención secundaria, la aspirina en dosis bajas (75-160 mg) ―sola o en combinación― sigue siendo el antiagregante de elección en pacientes con diabetes. El clopidogrel es una alternativa en pacientes intolerantes73,75.

La doble terapia antiagregante con aspirina en dosis bajas junto con un antagonista de los receptores P2Y12 (ticagrelor o prasugrel) está indicada en pacientes con diabetes y síndrome coronario agudo durante 12 meses, y puede considerarse durante más tiempo (hasta 3 años) en los pacientes que la toleren bien73,75.

 

Los pacientes con riesgo de sangrado que toman aspirina o doble terapia antiagregante deben tomar un inhibidor de la bomba de protones73.

En cuanto a la antiagregación en prevención primaria, la ADA propone que debe valorarse el uso de 75-162 mg al día de aspirina en los pacientes con DM de tipo 1 o 2 y riesgo cardiovascular aumentado. Esto incluye a la mayoría de las personas diabéticas con 50 años o más que tienen al menos otro factor de riesgo cardiovascular importante (antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica prematura, hipertensión, dislipemia, tabaquismo o albuminuria) y que no tienen un aumento del riesgo de sangrado75.

La ESC también aboga por valorar el uso de aspirina (75-100 mg al día) en pacientes diabéticos con riesgo cardiovascular alto o muy alto, en ausencia de contraindicaciones (recomendación IIb, clase A). En pacientes con riesgo moderado o bajo, la antiagregación en prevención primaria no está indicada73.

En pacientes diabéticos con riesgo cardiovascular alto o muy alto, debe valorarse la antiagregación en prevención primaria con dosis bajas de aspirina, siempre que no esté contraindicada73,75.

 

En cuanto a otros fármacos, los bloqueantes β están indicados después de un infarto de miocardio en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida. Son preferibles el nevibolol y el carvedilol, ya que mejoran la sensibilidad a la insulina y no tienen efectos negativos sobre el control glucémico73.

Obesidad

Se recomienda usar medicamentos hipoglucemiantes que promuevan la pérdida de peso o sean neutrales75. La metformina es de elección. En un segundo escalón estarían los arGLP-1 y los iSGLT-2. Se recomienda valorar la adición de un arGLP-1 en lugar de insulina en pacientes obesos con un índice de masa corporal >30 kg/m2 (actualmente esta es una condición para obtener el visado para su reembolso por la Seguridad Social en España)76.

En pacientes obesos, la pérdida de peso de >5 % se asocia a reducciones clínicamente significativas de la HbA1c, la glucemia y los triglicéridos. Pérdidas de peso mayores producen beneficios también en la presión arterial y el nivel de cLDL y cHDL, y permiten reducir los fármacos hipoglucemiantes, antihipertensivos e hipolipemiantes. Se considera óptima una reducción mantenida de 7 %75.

Se recomienda aplicar programas que combinen dieta, ejercicio físico y terapia conductual (individual o grupal), enfocados en conseguir un déficit de energía de 500-750 kcal/día o a proveer 1200-1500 kcal/día para las mujeres y 1500-1800 kcal/día para los hombres, ajustadas según el peso corporal inicial75.

Los fármacos específicos para tratar la obesidad pueden ser un complemento a las medidas indicadas en pacientes con diabetes de tipo 2 y un IMC ≥27 kg/m2, después de sopesar los riesgos-beneficios. Si en 3 meses no han perdido al menos el 5 % del peso, deben suspenderse75.

Tratamiento con insulina

Aunque el tratamiento con insulina inyectable se puede utilizar en cualquier momento en el curso de la DM de tipo 23, en términos generales, lo habitual es recurrir a ella cuando el tratamiento con hipoglucemiantes orales ya no proporciona una reducción efectiva de la glucemia.

A la hora de iniciar la terapia con insulina en adultos con DM de tipo 2, se recomienda utilizar un programa estructurado que aborde aspectos como la técnica de inyección (con rotación del lugar de inyección y evitando inyecciones repetidas en el mismo punto), autocontrol glucémico, titulación de dosis hasta alcanzar objetivos, comprensión de la dieta a seguir o el manejo de la hipoglucemia (prevención, identificación y tratamiento) y los cambios bruscos en el control de glucosa en plasma3.

Con el tratamiento con insulina debemos perseguir optimizar unas dosis y pautas de insulina que permitan al paciente alcanzar la glucemia objetivo a la vez que minimizamos el riesgo de hipoglucemia y de aumento de peso78.

Hay que tener en cuenta que, aunque iniciemos el tratamiento con insulina en pacientes con DM, es recomendable continuar con la metformina para mantener o mejorar el control glucémico, siempre que no existan contraindicaciones o intolerancia a la misma y realicemos una revisión continua de la necesidad de otros tratamientos hipoglucémicos2,78. También se pueden dejar otros fármacos, siempre valorando el riesgo de hipoglucemia2,76.

Tipos de insulina

Básicamente, disponemos de 3 tipos de insulina: basales, prandiales y mezclas. La Tabla 9 muestra las insulinas comercializadas en España en 2018.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Las insulinas basales son similares en eficacia (control glucémico), si bien los análogos suponen menor riesgo de hipoglucemias frente a la insulina NPH o premezclada.

Terapia de insulinización inicial

Para iniciar el tratamiento con insulina en adultos con DM de tipo 2, podemos considerar varias opciones:

Comenzar con insulina basal. Es el régimen de insulinización inicial más conveniente. En general, se recomienda comenzar con un análogo basal (glargina 100 U o detemir) en vez de NPH, por el menor riesgo de hipoglucemia75,76.

No obstante, los pacientes sin riesgo ni antecedentes de hipoglucemia podrían usar NPH. En este caso, a partir de una dosis de 30 UI de NPH es preferible administrarla en dos dosis para no aumentar el riesgo de hipoglucemia nocturna o sustituirla por un análogo basal76. La insulina NPH es más barata75 y está disponible también en mezclas.

Por su parte, los análogos basales de acción prolongada (glargina 300 U y degludec) tienen un riesgo de hipoglucemia aún menor que la glargina 100 U75.

La pauta inicial son 10 U al día o 0,1-0,2 U/kg/día, en función del grado de hiperglucemia75.

 

La insulina NPH y la detemir se administran antes de acostarse (la NPH puede administrare en 2 dosis, si es necesario), y la glargina 100 U y 300 U y la degludec, a cualquier hora76.

El ajuste de la dosis de insulina se hará en función de la glucemia basal76:

  • Aumentar 2U cada 3 días hasta que la glucemia basal sea <130 mg/dl.
  • Disminuir 2U si la glucemia basal es <80 mg/dl.

 

A los 3 meses de haber conseguido que las glucemias en ayunas sean <130 mg/dl, se determinará la HbA1c. Si su valor está por encima del objetivo propuesto, será necesario intensificar el tratamiento con insulina76.

Comenzar con NPH e insulina de acción corta. Esta opción está especialmente indicada cuando la HbA1c es ≥9 %. Se puede administrar bien por separado o bien como una preparación de insulina humana ya premezclada (bifásica). En este último caso, debemos llevar a cabo un seguimiento glucémico que nos permita detectar un control glucémico inadecuado; en este caso, puede ser necesario añadir insulina de acción corta antes de las comidas o cambiar a una pauta de insulina NPH basal o insulina detemir o glargina2.

Intensificación del tratamiento con insulina

La insulinización consigue una reducción de la HbA1c de alrededor del 1 %, aunque casi la mitad de los pacientes no conseguirán un control adecuado y precisarán intensificar el tratamiento. Existen 3 formas de hacerlo: cambiar a dos dosis de insulina premezclada, añadir insulina prandial o añadir un arGLP-1 o un iSGLT-2 (especialmente, en pacientes con obesidad o con enfermedad cardiovascular)76.

Cambiar a dos dosis de insulina premezclada

Las insulinas premezcladas son combinaciones fijas de una insulina intermedia con una insulina regular o un análogo rápido (habitualmente con un 30 % de insulina rápida, pero hay otras combinaciones). Una forma de intensificar el tratamiento consiste en pasar de una inyección de insulina basal a dos de insulina premezclada76.

La mayoría de las veces es suficiente con dos inyecciones, una antes del desayuno y otra antes de la cena. La Tabla 10 muestra la forma de intensificar el tratamiento con esta pauta.

Tabla 10. Dosificación de insulina en las pautas con insulina premezclada

Dosis inicial• 10 U o 0,2 U/kg

• 2/3 por la mañana y 1/3 por la noche

Frecuencia de autoanálisis• Diario, antes de las dos inyecciones, durante los ajustes y periodos de mal control, y menos frecuente durante los periodos de estabilidad

• Añadir controles posprandiales si persiste elevada la HbA1c

Normas para los ajustes iniciales• Ajustar en primer lugar la dosis nocturna en función de los resultados antes del desayuno

• Después, ajustar la dosis de la mañana en función de los resultados antes de la cena

• Evitar la hipoglucemia es una prioridad, por lo que, en caso de aparecer, los objetivos de control glucémico deben ser menos estrictos

Ajuste de la dosis de la inyección de insulina previa a la determinación (ajuste valorando los resultados de los días o semanas previos)• Hipoglucemia: reducir 4 U

• GPre <100: reducir 2 U

• GPre 100-180 mg/dl: mantener la dosis

• GPre 181-240 mg/dl: aumentar 2 U

• GPre >240 mg/dl: aumentar 4 U

GPre: glucemia preprandial.
Fuente: redGDPS76

A veces es necesario administrar una tercera inyección antes de la comida del mediodía, con el fin de controlar mejor la glucemia después de esta ingesta o la glucemia inmediatamente anterior a la cena. En estos casos, se reparte la dosis total en tres inyecciones: mezcla al 50 % en desayuno y comida, para reducir el riesgo de hipoglucemia a media mañana o media tarde, y mezcla al 30 % por la noche76.

Esta pauta se reserva a pacientes que no requieran unos objetivos de control de la glucemia muy estrictos, ya que la dosis es difícil de ajustar. Para reducir el riesgo de hipoglucemia, los pacientes deben tomar suplementos de hidratos de carbono a media mañana, a media tarde y antes de acostarse76.

Adición de bolos de insulina prandial

Consiste en añadir insulina rápida (preferiblemente, análogo de rápida75) antes de las comidas. La redGDPS recomienda hacerlo en 2 pasos:

  1. Pauta basal-plus: se añade una dosis de insulina antes del almuerzo.
  2. Pauta basal-bolo: si el control sigue siendo insuficiente, se añade otra dosis antes de la cena y si, aun así, sigue siendo insuficiente, otra antes del desayuno.

La dosis inicial es de 4 U o el 10 % de la insulina basal. Para ajustar la dosis (Tabla 11), el paciente debe determinar la glucemia capilar antes de cada inyección y decidir la dosis que se administra según la glucemia que tenga en ese momento. Durante un tiempo, hasta que se consiga el ajuste, deberá determinar también la glucemia 2 horas después de la ingesta; la dosis se ajustará en función de los valores de la glucemia posprandial de los días o semanas previas.

Son pautas complejas con que se suelen reservar para los pacientes más jóvenes y que tengan capacidad de ajustar las dosis a la ingesta de hidratos de carbono y a la intensidad y duración del ejercicio76.

Tabla 11. Intensificación de la insulinización con insulina prandial (pautas basal-plus y basal-bolo)

Dosis inicial4 U o 10 % de la dosis de insulina basal
Frecuencia de autoanálisis• En general, diario, antes de cada inyección

• Añadir controles posprandiales (a las 2 horas) durante los ajustes o si persiste mal control

Ajustes de la dosis según los valores de glucemia preprandial (ajuste para decidir la dosis según la glucemia del momento)• Hipoglucemia: reducir 4 U

• GPre <100 mg/dl: reducir 2 U

• GPre 100-140 mg/dl: mantener la dosis

• GPre 141-200 mg/dl: aumentar 2 U

• GPre >200 mg/dl: aumentar 4 U

Ajustes de la dosis según los valores de glucemia posprandial (ajuste valorando los resultados de los días o semanas previos)• Hipoglucemia: reducir 4 U

• GPost <100: reducir 2 U

• GPost 100-180 mg/dl: mantener la dosis

• GPost 181-240 mg/dl: aumentar 2 U

• GPost >240 mg/dl: aumentar 4 U

GPre: glucemia preprandial; GPost: glucemia posprandial.
Fuente: redGDPS76

Algunas recomendaciones prácticas para ajustar la dosis en las pautas con múltiples dosis de insulina (basal-plus, basal-bolo y premezclas) son las siguientes76:

  • El orden en los ajustes de la dosis es: 1.º) corregir la hipoglucemia (sobre todo si es nocturna); 2.º) corregir la hiperglucemia basal (en ayunas); 3.º) corregir la hiperglucemia en otros momentos del día.
  • Modificar la dosis de insulina cada 3 días (excepto si hay hipoglucemias):
    • Aumentar 2 U cuando se supere el objetivo en la basal y 1 U en las glucemias posprandiales.
    • Disminuir 2 U la dosis cuando en 2-3 días consecutivos la glucemia sea menor del límite inferior de seguridad.
    • Si aparecen hipoglucemias, disminuir 4 U y/o un 10 % de la dosis de insulina basal.
  • Al realizar los cambios de dosis se tendrá en cuenta:
    • Modificar solo una de las inyecciones cada vez.
    • La variación de la dosis diaria no debe ser superior a 2-4 U.
    • Salvo hipoglucemias, esperar 3 o 4 días para valorar los resultados e introducir nuevos cambios.
    • Aumentar la frecuencia de autoanálisis tras cambiar alguna de las dosis.
  • Se deben comentar todas las modificaciones con el paciente o el cuidador para que aprenda a realizar los cambios de dosis por sí mismo.

Adición de otros antidiabéticos en vez de insulina rápida

Una alternativa recogida en las guías75,76, al mismo nivel que las otras dos ya comentadas, es añadir un arGLP-1 o un iSGLT-2 a la insulina basal:

  • arGLP-1. La adición de un ARGLP1 a la insulina basal es tan eficaz como la adición de varias dosis de insulina prandial, con la ventaja de la pérdida de peso ―en lugar de ganancia― y de tener menos riesgo de hipoglucemia75,76. Otras ventajas son que la pauta es más simple, no requiere ajuste de dosis, y puede reducir la presión arterial y mejorar el perfil lipídico. Al inicio puede ser preciso reducir la dosis de insulina basal para minimizar el riesgo de hipoglucemia.

Aunque, en teoría, los arGLP-1 de acción corta (exenatida diario y lixisenatida) serían preferibles porque actúan en mayor grado sobre la hiperglucemia postprandial, los estudios muestran que la combinación de insulina basal con los arGLP-1 de acción larga ofrece similares o incluso mejores resultados en cuanto a reducciones de la HbA1c y el peso76.

  • iSGLT-2. Son otra alternativa a la intensificación con insulina prandial, aunque no se dispone de ensayos clínicos comparativos frente a la intensificación con múltiples dosis de insulina76.

 

¿Cómo realizar el seguimiento del paciente con diabetes de tipo 2?

En el momento del diagnóstico es preciso realizar una evaluación médica exhaustiva para conocer la situación basal del paciente, así como detectar las complicaciones micro- y macrovasculares y las posibles enfermedades concomitantes. Posteriormente, el seguimiento debe ser compartido e intercambiable por todos los profesionales sanitarios que atienden al paciente (personal de enfermería, médico de familia, oftalmólogo, podólogo, endocrinólogo, nutricionista, nefrólogo…)76.

Objetivos de las visitas de seguimiento

Los objetivos de las visitas posteriores van encaminados a valorar la historia clínica del paciente (especialmente buscando síntomas de disfunción cardiovascular, cerebrovascular y eréctil), evaluar el cumplimiento terapéutico y posibles intolerancias medicamentosas o efectos secundarios, realizar una exploración física, solicitar pruebas complementarias en función de los niveles de HbA1c y los objetivos metabólicos, evaluar el riesgo de complicaciones relacionadas con la DM (especialmente, el riesgo cardiovascular), revisar el autocontrol de la DM por el propio paciente, evaluar la nutrición y salud psicosocial, así como estimar la necesidad de derivación, de vacunación o de llevar a cabo otros cribados rutinarios de salud4.

Frecuencia de las visitas de seguimiento

En cuanto a la periodicidad del seguimiento en atención primaria, la redGDPS76 recomienda la siguiente:

  • Al inicio, cada 2 semanas hasta ajustar el tratamiento y completar el programa básico de educación.
  • Al inicio de la insulinización, supervisión diaria durante la primera semana.

En pacientes bien controlados y estables sin cambios en el tratamiento, a partir del año del diagnóstico, se aconsejan:

  • 1-2 visitas médicas al año.
  • 2-4 visitas de enfermería al año.

La Tabla 12 muestra el contenido de las visitas de inicio y de seguimiento de los pacientes con diabetes de tipo 2 estable.

Tabla 12. Contenido y periodicidad de las visitas en el paciente con diabetes mellitus de tipo 2 estable

ActividadesRevisión inicialTrimestral*SemestralAnual
HISTORIA CLÍNICA
Antecedentes familiares y personales
Antecedentes de la DM
Características del debut de la DM (edad, síntomas, etc.)
Tratamiento previo: cumplimiento, respuesta, efectos secundarios…
Hospitalizaciones previas: frecuencia, causa, gravedad…
Signos, síntomas o factores predisponentes de diabetes secundaria
Antecedentes familiares
Antecedentes de DM en familiares primer grado; antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes
Antecedentes personales de complicaciones y enfermedades concurrentes
Complicaciones macro y microvascularesa
Comorbilidades (obesidad, HTA, dislipemia…)
Presencia de hemoglobinopatías o anemia
Síntomas de hipo o hiperglucemia
Hábitos de vida
Hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, sustancias tóxicas)
Hábitos alimentarios y de actividad física
Hábitos del sueño (patrón y duración)
Tratamiento farmacológico y vacunas
Tratamiento actual: cumplimiento, respuesta, efectos secundarios…√***
Uso de medicinas alternativas
Vacunasb
Problemas psicosociales
Depresión, ansiedad, trastornos alimentarios
Alteraciones cognitivas
Apoyo social
Detección de barreras para el autocontrol de la DM
EXPLORACIÓN FÍSICA
Peso / índice de masa corporal*
Circunferencia de la cintura*
Presión arterial / frecuencia cardíaca*
Examen de los piesc
Examen oculard (fondo de ojo, agudeza visual y tonometría)
Examen dental
Exploración general
Exploración del tiroides
Exploración de la piel (lipodistrofia en pacientes con insulina)
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Glucemia, hemoglobina glucosilada
Perfil lipídico√**
Albuminuria (albumina/ creatinina en orina)
Filtrado glomerular (CKD-EPI)
Función hepática
Vitamina B12 en pacientes con metformina (si está indicado)
Potasemia en pacientes con IECA, ARA-II o diuréticos
Cálculo del riesgo cardiovascular
Electrocardiogramae
EVALUACIÓN DE LA EDUCACIÓN
Cumplimiento dietético*√***
Cumplimiento del ejercicio*√***
Cumplimiento farmacológico*√***
Cuidado de los pies*√***
Reconocimiento y manejo de las hipoglucemias*√***
Autocontrol (autoanálisis de sangre y orina; registros en la libreta de autocontrol: peso, inspección de los pies, hipoglucemias)*√***
Uso de tecnologías: apps, webs y foros para pacientes, educación online
* Actividades preferentemente a cargo de enfermería.

** La American Diabetes Association (ADA) recomienda un control anual, que puede ser cada menos tiempo (cuando haya cambios de medicación) o cada más tiempo (en pacientes sin dislipemia ni tratamiento hipolipemiante). Por su parte, la redGDPS recomienda un control semestral en pacientes con dislipemia y anual en pacientes sin dislipemia.

*** Cada 6 meses en pacientes con un nivel alto de educación diabetológica y de conocimiento del autocontrol.

a Cambios en la agudeza visual, dolor torácico con el esfuerzo y en reposo, claudicación intermitente, ortostatismo, alteraciones del ritmo intestinal, impotencia, parestesias, dolores o calambres en piernas o brazos.

b Antigripal y antineumocócica.

c Inspección, palpación de los pulsos y exploración de la sensibilidad con monofilamento y/o diapasón. Además, índice tobillo / brazo si hay ausencia de pulsos, claudicación intermitente y/o presencia de úlceras.

d La ADA recomienda derivar al oftalmólogo. La redGDPS explica que si se utiliza retinógrafo y el resultado es normal, se puede realizar la exploración cada 3 años, excepto en los siguientes casos: pacientes mal controlados, con diabetes de más de 20 años de evolución, tratados con insulina o con grados iniciales de retinopatía; a estos pacientes se les debe realizar el examen ocular anualmente.

e La redGDPS recomienza la realización de un ECG anual, mientras que la European Society of Cardiology (ESC) y la European Association for the Study of Diabetes (EASD)73 recomiendan realizarlo solo en pacientes diabéticos con HTA o con sospecha de enfermedad cardiovascular.

ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina; CKD-EPI: Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

Tabla adaptada de la American Diabetes Association75, la redGDPS76 y la European Society of Cardiology (ESC) y la European Association for the Study of Diabetes (EASD)73  

Seguimiento del control glucémico

Determinadas intervenciones ―como la autodeterminación de glucemia, la monitorización instantánea o continua de glucosa y la determinación de HbA1c― nos proporcionan la mejor información para evaluar el control glucémico del paciente con DM de tipo 23.

En concreto, la HbA1c es un indicador muy útil de la efectividad del tratamiento glucémico, por lo que en los pacientes con DM de tipo 2 en los que los objetivos glucémicos no se están alcanzando o en los que se está ajustando la terapia hipoglucemiante, debemos medirla al menos cada 3 meses. En algunas circunstancias es apropiado determinar los niveles de HbA1c con más frecuencia, como cuando se realizan cambios significativos en el tratamiento o durante el embarazo3.

El control glucémico puede reducir el riesgo de desarrollo de retinopatía, nefropatía y neuropatía en pacientes con DM de tipo 2.

 

Para facilitar el control óptimo de la glucemia debemos valorar el uso de la autodeterminación estructurada de glucemia73. Cuando esta intervención se prescribe como parte de un programa educativo amplio, puede ayudar a guiar nuestras decisiones de tratamiento y/o de autogestión de la enfermedad en pacientes que usan insulina con menos frecuencia74. Sin embargo, el autocontrol de la glucemia no debe verse como una intervención para reducir la glucemia, sino más bien como una ayuda para evaluar la efectividad de las intervenciones hipoglucemiantes, además de para prevenir y detectar hipoglucemias.

La duración y frecuencia de las autodeterminaciones pueden determinarse de forma individual en función del tipo de DM, el tipo de tratamiento hipoglucemiante prescrito, la necesidad de información sobre las glucemias y la capacidad individual de usar la información obtenida para modificar comportamientos saludables o ajustar el tratamiento3.

No obstante, y a pesar de su utilidad, solo se recomienda ofrecer de forma sistemática la realización de autocontroles glucémicos en los casos en los que la persona esté en tratamiento con insulina, tenga historia de episodios de hipoglucemia, esté en tratamiento con medicamentos orales que pueden aumentar el riesgo de hipoglucemia mientras conduce o maneja maquinaria, o cuando la paciente esté embarazada o planee estarlo2.

Últimas guías publicadas
  1. Guía de la American Diabetes Association (ADA) sobre estándares de la atención médica en pacientes con diabetes

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  1. Guía elaborada por la International Diabetes Federation (IDF) sobre recomendaciones para la práctica clínica para el manejo en atención primaria de pacientes con DM de tipo 2

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  1. Guía de diabetes tipo 2 para clínicos: Recomendaciones de la redGDPS

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Fundación redGDPS. Guía de diabetes tipo 2 para clínicos: Recomendaciones de la redGDPS [Internet]. 2018. 1-261 p.

Recursos relacionados

Recursos en línea y apps para médicos

Existen multitud de webs y aplicaciones para dispositivos móviles diseñadas para facilitar el abordaje de la diabetes por parte de los profesionales.

Recursos relacionados

Webs de diabetes para médicos

Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud (redGDPS)

Esta plataforma web tiene un área dedicada a los profesionales, con artículos de interés, guías clínicas, calculadoras, actividades formativas y otros recursos en línea. Todos los recursos son gratuitos, aunque para algunos es preciso inscribirse.

Sociedad Española de Diabetes (SED)

El sitio web de la Sociedad Española de Diabetes presenta noticias relacionadas con la diabetes, eventos y congresos, calculadoras, y una selección de artículos y cursos de formación continuada de interés para el profesional sanitario. La mayoría de los contenidos requieren suscripción, pero otros (como las calculadoras) son de libre acceso.

International Diabetes Federation (IDF)

Esta entidad engloba a 230 asociaciones repartidas en 170 países. Contiene información (en inglés) sobre eventos, pero también guías prácticas de actuación, datos epidemiológicos y publicaciones científicas relevantes.

Ciberdem

El Ciberdem es el Centro de Investigación Biomédica en Red enfocado a Diabetes y Enfermedades Metabólicas Asociadas. Aparte de programas de investigación de los diversos grupos de la red, dispone de otros recursos, como videoconferencias sobre varios temas relacionados con la diabetes de tipo 2.

Apps de diabetes para médicos

HighLights RedGDPS

App de la Fundación redGDPS. A través de ella se pueden consultar las últimas publicaciones de la red y consultar los últimos artículos publicados en Diabetes Práctica.

Disponible en español para dispositivos con sistema Android e IOS.

InsuTOOL

Aplicación creada por la la Fundación redGDPS diseñada para ayudar a elegir, de forma rápida y simple, la pauta de tratamiento insulínico más recomendable en cada paciente. Además, guía en el proceso de ajuste del tratamiento hasta conseguir el objetivo de control deseado.

Disponible en español para dispositivos con sistema Android.

Información para pacientes

Descargar en PDF los Consejos para pacientes con diabetes de tipo 2

 

Introducción

La diabetes mellitus es una enfermedad crónica con repercusiones personales y de salud pública. La diabetes de tipo 2 es la más frecuente. El número de personas afectadas es cada vez mayor, debido a la obesidad y el sedentarismo. Aunque puede tener complicaciones, un control adecuado de la diabetes previene, en gran medida, estos problemas.

La diabetes exige un poco de disciplina al paciente. Sin embargo, con autocontrol, unas pautas dietéticas y de ejercicio adecuadas, además de la supervisión del equipo de profesionales sanitarios, es posible llevar una vida normal.

Además, controlar la diabetes no implica solo cuidar la glucemia. La prevención de las complicaciones asociadas a la diabetes requerirá vigilar los distintos «signos de alerta» para los episodios de hiperglucemia (azúcar alto) o de hipoglucemia (azúcar bajo) causados por desajustes en el consumo de glucosa o en la gestión del tratamiento.

¿Qué es la diabetes?

La diabetes mellitus (DM) es una situación en la que el nivel de azúcar (glucosa) en la sangre está muy alto. Esta glucosa procede de los alimentos y también la producen el hígado y los músculos. Aunque es normal que haya algo de azúcar en la sangre, ya que los órganos la usan como fuente de energía para las funciones vitales, un exceso puede ser dañino para la salud.

La insulina es una hormona producida por el páncreas que ayuda a retirar el azúcar de la sangre e introducirlo dentro de las células para usarlo como fuente de energía. Si la producción de insulina no es suficiente o las células no la reconocen y dificultan su acción, la glucosa permanece en la sangre y se inicia una situación de prediabetes, que puede evolucionar hasta instaurar la enfermedad.

La diabetes de tipo 2 es la más frecuente. Aunque tiene un componente hereditario, los factores que más influyen en su aparición son el sobrepeso y la obesidad, el sedentarismo y la edad.

Algunos signos comunes de sospecha de hiperglucemia (glucosa alta) son los siguientes:

  • mucha sed
  • ganas frecuentes de orinar
  • pérdida de peso injustificada
  • mucha hambre
  • fatiga
  • piel seca y picazón
  • pérdida de sensibilidad en los pies
  • visión borrosa
  • dificultad para que las heridas cicatricen

Si se sufre alguno de ellos, es oportuno consultar con el médico. En última instancia, un análisis de sangre puede determinar si la causa es la diabetes.

¿Qué puedo hacer si me han diagnosticado diabetes de tipo 2?

La diabetes exige un poco de disciplina. Sin embargo, con autocontrol, unas pautas dietéticas y de ejercicio adecuadas, además de la supervisión de los profesionales de la salud, es posible llevar una vida normal.

La dieta de un diabético tendrá que ser saludable, es decir, variada y equilibrada, así como baja en grasas, sal y alcohol. Los alimentos ricos en azúcares, así como los fabricados a base de cereales refinados (como bollería, pan blanco o pastas), incrementan la glucemia de forma muy rápida. Es preferible consumir cereales integrales, frutas y verduras, ya que aumentan la glucemia de forma más lenta.

Se aconseja comer alimentos con carbohidratos complejos y disminuir los alimentos ricos en carbohidratos simples, para reducir los «picos» de glucemia después de las comidas.

Se deben hacer cinco comidas al día: desayuno, almuerzo, comida, merienda y cena (si el paciente se administra insulina, deberá tomar algo antes de acostarse).

Se puede comer como el resto de la familia. Sin embargo, no se debe abusar de determinados alimentos (pasta, arroz, patatas, legumbres). Se deberán planificar las comidas de la semana para no caer en la monotonía y cumplir con las pautas recomendadas.

Asimismo, se practicará ejercicio físico, al menos, 150 minutos por semana, durante al menos 3 días a la semana. Si no se puede, por cansancio o dolor de piernas, se hará gradualmente; cada día un poco más, aunque se tenga que descansar o sentarse un rato. Además, se debe disminuir el tiempo de sedentarismo.

Un buen control de la diabetes no implica solo cuidar la glucemia. La prevención de las complicaciones asociadas a la diabetes requerirá vigilar y controlar distintos «signos de alerta» para los episodios de hiperglucemia (azúcar alto) o de hipoglucemia (azúcar bajo) causados por desajustes en el consumo de glucosa o en la gestión del tratamiento.

Es importante que cada diabético sea capaz de identificar cuándo hay un problema para actuar con rapidez y autonomía. Además, debe seguir las pautas de autocontrol y de tratamiento recomendadas y, en caso de observar algún síntoma que le preocupe, acudir a su médico.

Los pies constituyen una de las partes del cuerpo que más problemas pueden originarle al paciente diabético. A veces, se pierde sensibilidad en ellos, de manera que puede que no se percate de pinchazos, roces, cortes u otras alteraciones. Por lo tanto, deberán cuidarse con especial esmero para evitar la aparición de erosiones, infecciones y, en último término, gangrena.

Al cabo de los años, la diabetes mal controlada puede producir problemas graves en los ojos, los riñones, los nervios, las encías y los dientes; pero el riesgo más grave es el de sufrir problemas de corazón. Por todo ello, es esencial que el paciente colabore con el equipo de profesionales sanitarios para mantener los niveles adecuados de glucosa en la sangre y también la presión arterial y el colesterol dentro de los límites deseados.

¿Cómo se trata la diabetes de tipo 2?

La diabetes de tipo 2 suele ocurrir porque el cuerpo es resistente a la insulina, que deja de ser efectiva. La obesidad y el sedentarismo potencian esta resistencia, por lo que los cambios en el estilo de vida son esenciales: mantener el peso adecuado, practicar ejercicio con regularidad y controlar los hidratos de carbono y las grasas que se comen. Puede ser necesario tomar fármacos y, a veces, inyectarse insulina. De esta manera, se puede restablecer el nivel adecuado de glucosa en la sangre.

Recursos en PDF para los pacientes

redGDPS

Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN)

Fundación Española del Corazón

Recursos en línea y apps para pacientes

Las recomendaciones más recientes de la American Diabetes Association (ADA) mencionan que las redes sociales, los contenidos online y las aplicaciones móviles tienen una gran utilidad en la modificación efectiva del estilo de vida para prevenir la diabetes. Aquí presentamos un montón de recursos de este tipo dirigidos a los pacientes, para ayudarlos a mejorar el control de la diabetes.

Recursos relacionados

Webs de diabetes para pacientes

Diabetes a la carta

Se trata de un proyecto con un enfoque muy creativo que pretende combinar gastronomía, ciencia y diabetes, de manera que la persona con diabetes pueda disfrutar de una gastronomía rica y creativa, pero adaptada a su patología. Contiene información nutricional, recetas, ejemplos de ejercicios físicos ―tanto aeróbicos como de resistencia―, eventos y noticias, etc. Además, instruye en el método del plato, que propone dividir el plato en cuatro partes para controlar la ingesta de hidratos de carbono: dos cuartos para alimentos bajos en hidratos de carbono, un cuarto para alimentos ricos en proteínas (huevos, carne, pescado) y el cuarto final para alimentos como patatas, pan o arroces.

Diabetes al día.com

Como su propio nombre indica, este sitio web nos informa de todos los aspectos relacionados con la diabetes. Es una herramienta muy útil para el paciente con diabetes, que puede consultar las últimas noticias sobre la enfermedad, testimonios de pacientes, aspectos básicos de la diabetes de tipo 1 y de tipo 2 e información pormenorizada de las acciones dirigidas a controlar la diabetes, así como de las complicaciones agudas y crónicas de esta patología.

Asociación Americana de Diabetes

El sitio web de la ADA, que cuenta con una versión en español, contiene una gran cantidad de recursos sobre diabetes. Además de secciones sobre tratamiento, nutrición, control de la diabetes, estilo de vida, información legal y derechos, encontraremos secciones y artículos más específicos de interés para la persona diabética.

Asociación Diabetes Madrid (ADM)

En el sitio de la Asociación encontramos información general sobre cómo vivir con diabetes de tipo 1 o de tipo 2, y también un consultorio en línea en el que el paciente diabético puede plantear preguntas a un equipo de médicos y enfermeros. La web nos ofrece además las últimas noticias relacionadas con la diabetes, así como actividades de interés.

Escuela de pacientes

Financiada por la consejería de Salud de la Junta de Andalucía y con sede en la Escuela Andaluza de Salud Pública, la Escuela de pacientes organiza cursos, seminarios, talleres y debates dirigidos a pacientes, cuidadores, profesionales y asociaciones. La web cuenta con secciones dedicadas a la diabetes, con vídeos explicativos de distintos aspectos relacionados con la enfermedad, guías formativas, documentos y actividades. Cuenta también con una sección trasversal: Cocinar rico y sano, con consejos saludables y recetas.

Fundación de la Unidad de Endocrinología Pediátrica de la UGC Pediatría del Complejo Hospitalario Torrecárdenas (CHT)

Esta página web avalada por el Servicio Andaluz de Salud contiene información de todo tipo sobre la diabetes en los niños. Gestionada por un equipo de médicos, enfermeras y diabetólogos educadores, recoge datos sobre la diabetes infantil, noticias, cuestionarios, ejercicios y convocatorias de reuniones de educación grupal sobre diabetes, en función de la edad.

Clínica Universidad Navarra (CUN)

La web de la Clínica Universitaria Navarra ofrece una amplia información sobre todo tipo de patologías. Cuenta con secciones sobre la diabetes tipo 1, la diabetes tipo 2 y la diabetes gestacional.

Sociedad Española de Oftalmología

En el apartado de patologías frecuentes, la web expone las causas, los síntomas y el diagnóstico de la retinopatía diabética. Además, aporta enlaces a otros recursos.

MedlinePlus

Esta página de la Biblioteca Nacional de la Salud de Estados Unidos contiene mucha información sobre la diabetes dirigida a pacientes. En español.

Infodiabético

Editado por Corvus Comunicación, es un portal de noticias sobre la diabetes. Abarca todo tipo de temas relacionados con la patología. Ayuda al paciente diabético a estar informado acerca de cualquier novedad en investigación, productos, hábitos de vida, etc.

Apps de diabetes para pacientes

mySugr

Una aplicación para manejar la glucemia, la alimentación, los medicamentos y el peso corporal. Se pueden recoger datos sobre la dieta y la glucemia y analizarlos detalladamente de forma diaria, semanal y mensual. La aplicación motiva para cumplir los objetivos e incluso «regaña» si no se cumplen. Está en varios idiomas.

Disponible para dispositivos con sistema Android e IOS.

Diabetes a la carta

«Diabetes a la carta» es una aplicación móvil que permite gestionar la alimentación cotidiana de los pacientes con diabetes. La aplicación cuenta con una calculadora de hidratos de carbono, el método del plato, equivalencias de contenido de hidratos de carbono en los diferentes alimentos y recetas.

Disponible en español para dispositivos con sistema Android e IOS.

SocialDiabetes

Es un sistema de autogestión para personas con diabetes de tipo 1 o de tipo 2. Facilita el establecimiento de buenos hábitos y su seguimiento a través de gráficas que recogen los niveles de glucosa y el consumo de hidratos de carbono de manera visual. Permite diseñar una dieta variada, adecuada a la enfermedad, y calcular la dosis de insulina que corresponde a la ingesta. A partir de la pauta de insulina, prescrita por su médico, el usuario puede introducir en el sistema diversas variables que alterarán la dosis óptima que necesita inyectarse.

Disponible en español para dispositivos con sistema Android e IOS.

Contador de calorías de FatSecret

Es una app gratuita que está orientada a mostrar el valor calórico de multitud de alimentos, pero también permite a la persona con diabetes conocer los gramos de hidratos de carbono que contiene su menú y aprender a intercambiarlo por otro alimento de contenido similar. Además, facilita la creación de un calendario para la dieta y un diario de ejercicios.

Disponible en español para dispositivos con sistema Android e IOS.

Tactio SALUD

La aplicación Tactio Salud ayuda a vigilar varios aspectos de la salud, como la glucemia o la presión arterial. Los datos de salud se pueden añadir manualmente o mediante la conexión con otros dispositivos de salud, como MyFitnessPal, Garmin o Healthkit.

El paciente puede recibir mensajes individualizados en función del tipo de enfermedad crónica, con recordatorios de lo que debe hacer para mejorar la salud. Además, se puede generar un informe en PDF para entregarlo al profesional de la salud.

Disponible para dispositivos con sistema Android e IOS.

Bibliografía
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