Guía ESC/EAS 2019 sobre el tratamiento de las dislipemias

RESUMEN

Guía de práctica clínica elaborada por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la European Atherosclerosis Society (EAS), con recomendaciones sobre el tratamiento de las dislipemias y la modificación de la concentración de lípidos para reducir el riesgo cardiovascular (RCV). En este resumen, abordaremos las principales recomendaciones sobre la evaluación del RCV, la definición de los objetivos de control y las estrategias terapéuticas tanto en la población general como en perfiles específicos de pacientes.

COMENTARIO

La enfermedad cardiovascular (ECV) es una importante causa de mortalidad, por lo que es necesario implantar medidas de prevención centradas en la promoción de hábitos de vida saludables y en la reducción de los factores de riesgo, como la hiperlipemia o la hipertensión.

Riesgo cardiovascular

La intensidad de las medidas a aplicar en la prevención de la ECV debe adaptarse al RCV de cada individuo, por lo que el primer requisito es realizar una estimación adecuada de este riesgo.

Con respecto a la evaluación del RCV, esta guía propone las siguientes recomendaciones:

• Se consideran con RCV total alto o muy alto las personas con enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ECVA) documentada, diabetes mellitus de larga duración, niveles muy altos de factores de riesgo individuales, enfermedad renal crónica, hipercolesterolemia familiar, placas carotídeas o femorales, índice de calcio coronario >100 o elevación extrema de lipoproteína a.
• Para el resto de la población >40 años, se recomienda calcular el RCV mediante la escala SCORE, la cual estima el riesgo de ECV mortal a 10 años basado en la edad, sexo, consumo de tabaco, tensión arterial sistólica y colesterol total.
• En personas jóvenes (<40 años) con factores de RCV, puede obtenerse un valor de riesgo absoluto bajo que enmascare un riesgo relativo elevado que justificaría la recomendación de modificaciones en el estilo de vida. Por eso, en personas jóvenes se recomiendan las siguientes alternativas:
  • Utilizar escalas de riesgo relativo, que permiten ilustrar el beneficio asociado a la adopción de hábitos saludables.
  • Calcular la edad de RCV. La edad de riesgo de una persona con varios factores de RCV es la edad de una persona con el mismo nivel de riesgo, pero con un nivel ideal de factores de riesgo. Por ejemplo, un hombre de 40 años con riesgo alto puede tener una edad de riesgo ≥65 años.
  • Calcular el riesgo a lo largo de la vida. Cuanto mayor es la carga de los factores de riesgo, mayor es el riesgo a lo largo de la vida. Este enfoque es más útil para ilustrar el riesgo que para guiar el tratamiento, ya que los estudios clínicos terapéuticos se han basado en periodos fijos de seguimiento y no en el riesgo a lo largo de la vida.
• En las personas mayores, el sistema SCORE sobrestima el RCV, lo que puede conducir a un uso excesivo de fármacos. En esta guía, se incluyen tablas ilustrativas para personas >65 años y se recomienda una valoración detenida de estos casos para evitar efectos adversos asociados a la sobremedicación.
• Las tablas ayudan a evaluar y tratar el riesgo, pero deben interpretarse de manera conjunta con la experiencia y los datos clínicos.

Como resultado de la aplicación de estas recomendaciones, los pacientes se estratificarán en cuatro niveles de RCV: bajo, moderado, elevado y muy elevado.

Papel de las técnicas de imagen cardiovascular no invasivas en la evaluación del RCV total

Una novedad de esta guía respecto de la edición anterior es que habla del papel de las técnicas de imagen CV no invasivas en la evaluación del RCV total. Estas técnicas son capaces de detectar el daño vascular ateroesclerótico y estimar el grado de afección vascular y las consecuencias clínicas. Están indicadas en pacientes asintomáticos con riesgo bajo o moderado eligibles para el tratamiento con estatinas, ya que la evaluación por imagen de la ECVA en estos pacientes puede modificar el grado de RCV e influir en las decisiones relativas al tratamiento. Las pruebas son las siguientes:

• Detección del índice de calcio carotídeo mediante tomografía computarizada (TC) sin contraste. Proporciona información sobre la carga ateroesclerótica y se asocia estrechamente con los episodios CV. Su detección mejora la discriminación y la reclasificación del RCV.
• Evaluación de la carga ateroesclerótica carotídea o femoral mediante ecografía. Tiene un valor predictivo de episodios CV comparable al índice de calcio caotídeo.

Estrategias de intervención basadas en el riesgo

Con respecto a las medidas a adoptar, la guía propone diferentes estrategias de intervención en función del RCV total y de la concentración de colesterol LDL (cLDL), que abarcan desde recomendaciones sobre el estilo de vida hasta el tratamiento farmacológico.

Lípidos y lipoproteínas

La determinación de los siguientes lípidos y lipoproteínas permite calcular el RCV y guiar la toma de decisiones terapéuticas:

• Colesterol total: se debe usar para calcular el RCV mediante el sistema SCORE.
• Colesterol HDL (cHDL): se recomienda para mejorar la estimación del RCV. Sin embargo, una concentración de cHDL >90 mg/dl se asocia a un aumento del riesgo de ECVA, por lo que en ese caso no debe utilizarse como predictor de RCV.
• cLDL: se recomienda para el cribado, estimación del RCV, diagnóstico y tratamiento.
• Triglicéridos: se deben utilizar como parte del análisis sistemático del perfil lipídico.
• apoB: se recomienda en pacientes con diabetes mellitus, hipertrigliceridemia o concentración muy baja de cLDL, en los que el valor de cLDL puede ser inexacto.
• Lipoproteína a: se debería determinar al menos una vez en la vida adulta para identificar a pacientes con una concentración heredada extremadamente alta, ya que condiciona el RCV.

Objetivos del tratamiento

La estrategia de reducción del RCV pretende establece objetivos no lipídicos (hábito tabáquico, nutrición, actividad física, peso corporal, tensión arterial y control de la diabetes) y lipídicos. Con respecto a estos últimos, se plantean los siguientes objetivos de cLDL en función del RCV:

• Pacientes con RCV muy elevado: cLDL <55 mg/dl y reducción ≥50 % respecto al valor basal. En pacientes con ECVA que sufren un segundo episodio CV en 2 años, se puede considerar un objetivo de cLDL <40 mg/dl.
• Pacientes con RCV elevado: cLDL <70 mg/dl y reducción ≥50 % respecto al valor basal.
• Pacientes con RCV moderado: cLDL <100 mg/dl.
• Pacientes con RCV bajo: cLDL <116 mg/dl.

Además, se han definido los siguientes objetivos secundarios para aquellas situaciones en las que la determinación de cLDL puede ser inexacta:

• Colesterol no HDL: debe ser 30 mg/dl más alto que el correspondiente al cLDL indicado para cada grupo de riesgo.
• apoB: <65, 80 y 100 mg/dl para personas con riesgo muy elevado, elevado y moderado, respectivamente.

Por ahora, no se han definido objetivos específicos de cHDL y triglicéridos.

Modificaciones del estilo de vida

Se realizan las siguientes recomendaciones relacionadas con el estilo de vida para mejorar el perfil lipídico:

• Peso corporal y actividad física: reducir el peso corporal mediante la disminución de la ingesta calórica (hasta producir un déficit calórico de 300-500 kcal/día) y el aumento del gasto energético (ejercicio físico de intensidad moderada durante más de 30 min/día).
• Dieta: minimizar el consumo de grasas trans y saturadas, colesterol y azúcares, y aumentar la ingesta de ácidos grasos mono- y polinsaturados n-3 y n-6 y de fibra presente en legumbres, frutas, verduras y cereales integrales.
• Alcohol: se acepta un consumo moderado siempre que la concentración de triglicéridos no sea elevada.
• Dejar de fumar.
• Suplementos dietéticos y alimentos funcionales: se puede considerar el uso de alimentos funcionales enriquecidos en fitosteroles o de suplementos de levadura roja de arroz en personas no candidatas a tratamiento farmacológico o, en el caso de los fitosteroles, como tratamiento coadyuvante en pacientes que no alcancen objetivos de cLDL o con hipercolesterolemia familiar.

Tratamiento farmacológico

Para el control del colesterol, se propone el siguiente esquema, que debe llevarse a cabo de manera secuencial:

• Evaluar el RCV e identificar el objetivo de cLDL correspondiente a dicho riesgo.
• Prescribir un régimen intensivo de estatinas hasta alcanzar la dosis máxima tolerada.

Aunque en muchos pacientes el tratamiento único con estatinas es suficiente, en algunos casos es necesaria la terapia combinada:

• Si no se alcanzan los objetivos terapéuticos con estatinas, se recomienda el tratamiento combinado con estatina y ezetimiba.
• Si sigue sin alcanzarse el objetivo con estatina y ezetimiba, se recomienda incorporar un inhibidor de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (iPCSK9).

Además, en caso de intolerancia a las estatinas, se debe considerar la ezetimiba y se puede valorar añadir un iPCSK9.

Para el control de los triglicéridos, solo se recomienda el tratamiento farmacológico en pacientes con alto riesgo si la concentración de triglicéridos es >200 mg/dl y no logra reducirse modificando los hábitos de vida. En estos pacientes, las estatinas son los fármacos de primera elección, aunque puede considerarse la incorporación de ácidos grasos polinsaturados n-3 o fibratos si persisten valores elevados de triglicéridos.

Tratamiento en diferentes contextos clínicos

Hipercolesterolemia familiar. Es el trastorno lipídico monogénico más frecuente y con mayor relación con el riesgo de ECV. El tratamiento debe iniciarse lo antes posible desde el diagnóstico, comenzando con estatinas de alta intensidad, en la mayoría de los casos combinadas con ezetimiba. En pacientes con riesgo muy elevado en los que no se alcanzan los objetivos terapéuticos con estatinas y ezetimiba, se recomienda el uso de iPCSK9. El tratamiento con estatinas también está recomendado en otras dislipemias de causa genética, como la disbetalipoproteinemia, en la que suele ser necesario combinar una estatina con un fibrato para controlar el nivel de triglicéridos.

Mujeres. Los efectos cardioprotectores asociados al tratamiento hipolipemiante son similares a los observados en hombres. No deben administrarse fármacos hipolipemiantes durante el embarazo o la lactancia, aunque puede valorarse el uso de quelantes de ácidos biliares.

Pacientes ancianos. Las recomendaciones varían en función de la edad. En pacientes ≤75 años, se recomienda el tratamiento con estatinas de acuerdo con el nivel de RCV. Sin embargo, en pacientes >75 años, debido a la menor disponibilidad de evidencia científica, se valora el tratamiento con estatinas cuando tengan un riesgo elevado o muy elevado. En caso de que exista afección renal o la posibilidad de interacciones farmacológicas, se recomienda iniciar el tratamiento con estatinas a una dosis baja e ir aumentándola con precaución hasta alcanzar el objetivo terapéutico.

Diabetes mellitus de tipo 2. Estos pacientes habitualmente muestran una dislipemia diabética caracterizada por modificaciones en las partículas de LDL y HDL que afectan a su función y composición. La concentración de cLDL en estos pacientes puede ser normal, por lo que la dislipemia puede pasar inadvertida con las determinaciones habituales y es preferible utilizar el parámetro de colesterol no HDL. En los pacientes con diabetes mellitus de tipo 1, el perfil lipídico suele mostrar valores anormalmente bajos de triglicéridos y cLDL junto con una concentración de cHDL normal o ligeramente elevada, pero la composición de las partículas LDL y HDL puede sufrir cambios aterogénicos. El tratamiento con estatinas en pacientes con diabetes de tipo 1 o 2 ha demostrado reducir el RCV.

Síndrome coronario agudo. En estos pacientes se recomienda iniciar o continuar el tratamiento con estatinas cuanto antes. Si no se alcanza el objetivo terapéutico a las 4-6 semanas, se aconseja intensificar el tratamiento con ezetimiba y, si es necesario, con iPCSK9. También se recomienda el tratamiento intensivo con estatinas en pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular isquémico y en la enfermedad arterial periférica. Por el contrario, no está justificado el tratamiento con estatinas en pacientes con insuficiencia cardiaca o estenosis valvular aórtica mientras no existan otras indicaciones para dicho tratamiento.

Insuficiencia renal crónica. El tratamiento con estatinas es eficaz en pacientes con insuficiencia renal crónica de leve a moderada, pero no existe evidencia de la eficacia en estadios más avanzados, especialmente en pacientes sometidos a diálisis.

Pacientes trasplantados. Presentan frecuentemente alteraciones lipídicas, lo que aumenta el riesgo de ECVA. Las recomendaciones de tratamiento en estos casos son semejantes a las de pacientes con riesgo elevado o muy elevado, aunque es necesario prestar especial atención a las interacciones farmacológicas.

Inflamación

Teniendo en cuenta el papel fundamental que juega la inflamación en el desarrollo de la ateroesclerosis, algunas guías han incorporado la proteína C reactiva de alta sensibilidad a los factores de RCV clásicos, especialmente para pacientes con riesgo intermedio.

De acuerdo con la evidencia disponible, no se puede hacer ninguna recomendación nueva sobre el uso de fármacos antinflamatorios en relación con la reducción del RCV.

Determinaciones analíticas en pacientes con tratamiento hipolipemiante

La respuesta al tratamiento puede evaluarse a las 6-8 semanas, aunque el efecto de la modificación de los hábitos de vida puede requerir más tiempo. El análisis de seguimiento suele hacerse a los 6-12 meses. Como mínimo se debe determinar el cLDL, para valorar la consecución del objetivo terapéutico, pero se recomienda completar el perfil lipídico con la determinación del cHDL y los triglicéridos, y si es posible, el colesterol no HDL y la apoB.

Con el fin de evaluar la seguridad del tratamiento, se recomienda realizar determinaciones basales de alanina-aminotransferasa (ALT) y creatina-cinasa (CK) al iniciar el tratamiento para identificar a los pacientes en los que pueda estar contraindicado. La determinación de CK es especialmente importante en pacientes ancianos, con comorbilidad, dolor muscular previo o posibles interacciones farmacológicas. En la guía se incluyen recomendaciones específicas sobre la periodicidad de las analíticas y las medidas a adoptar si se encuentran valores por encima del límite de la normalidad.

Además, debido al aumento de casos de diabetes asociados al tratamiento con estatinas, se recomienda la determinación periódica en pacientes con riesgo de diabetes o en tratamiento con dosis altas de estatinas.

Coste-efectividad

Existe suficiente evidencia que demuestra la rentabilidad de la reducción de colesterol mediante el uso de estatinas en distintos tipos de pacientes. En prevención secundaria, la evidencia ha demostrado la rentabilidad del tratamiento con estatinas, así como de la terapia combinada con estatinas de baja intensidad y ezetimiba. En el caso de los iPCSK9, el coste-efectividad ha mejorado en los últimos años para los pacientes de alto riesgo.

Mejora de la adopción de cambios en el estilo de vida y de la adherencia al tratamiento

La forma más eficaz de conseguir que el paciente adopte modificaciones en el estilo de vida es a través de programas formales de prevención realizados por equipos expertos y multidisciplinares. Además, se recomienda realizar un enfoque integral centrado en el paciente y la familia, localizado en el centro de atención sanitaria.