ARTÍCULOS CIENTÍFICOS
Evaluación clínica y tratamiento de la diabetes en pacientes con enfermedad renal crónica
Carretero Gómez J, Arévalo Lorido JC
AÑO DE PUBLICACIÓN DEL ARTÍCULO ORIGINAL: 2018
PUNTOS CLAVE
  • La enfermedad renal crónica es motivo de mayor morbilidad, mortalidad y riesgo de hipoglucemia en los pacientes con diabetes mellitus de tipo 2.
  • Los inhibidores de la dipeptidil-dipeptidasa 4 (iDDP-4), los agonistas del péptido similar al glucagón de tipo 1 (arGLP-1) y los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 (iSGLT-2) son los medicamentos de elección en los pacientes con enfermedad renal diabética.
  • En los pacientes con enfermedad renal crónica en diálisis, el tratamiento de elección es la insulina.

RESUMEN

Dado que la enfermedad renal es motivo de mayor morbilidad y mortalidad en pacientes diabéticos, el tratamiento es fundamental para prevenir o enlentecer su evolución.

Este artículo describe la enfermedad renal diabética y las recomendaciones actuales para el control glucémico de los pacientes que la padecen.

COMENTARIO

La diabetes mellitus de tipo 2 (DM2) es la causa más importante de enfermedad renal crónica (ERC). En España, el estudio Diabet@s determinó que la DM2 afecta al 14 % de la población adulta. El 25 %‑40 % de los pacientes diabéticos tendrá algún grado de compromiso de la función renal.

Se recomienda evaluar la función renal anualmente mediante el filtrado glomerular estimado (FGe) y el cociente albumina/creatinina. Las guías Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) establecen que la ERC es la presencia de un FGe ≤60 ml/min/1,73 m2 durante al menos tres meses y/o la presencia de lesiones renales estructurales o funcionales que puedan ocasionar un descenso del FGe.

La enfermedad renal diabética (antes llamada nefropatía diabética) ocurre entre los 5 y 10 años del diagnóstico de DM2. La hiperfiltración renal (FGe ≥135 ml/min/1,73 m2) indica hipertensión intraglomerular y es factor de riesgo tanto para el inicio como para la progresión de la enfermedad renal diabética. La albuminuria es un factor predictivo de ERC.

Control glucémico en los pacientes con enfermedad renal diabética. Importancia de los nuevos antidiabéticos orales

Los objetivos de control glucémico de los pacientes diabéticos con ERC deben individualizarse. La Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda un objetivo de HbA1c <8 %, mientras que las guías KDOQI recomiendan un objetivo de HbA1c >7 % en pacientes con elevado riesgo de hipoglucemia, poca expectativa de vida y comorbilidades, incluida la ERC.

Los inhibidores de la dipeptidil-dipeptidasa‑4 (iDDP-4), los agonistas del péptido similar al glucagón de tipo 1 (arGLP-1) y los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 (iSGLT-2) son los medicamentos de elección en los pacientes con enfermedad renal diabética. Además de su eficacia en el control glucémico y su buen perfil de tolerabilidad, tienen efectos adicionales (control del peso corporal, antihipertensivo e hipouricemiante) que aportan un beneficio en la enfermedad vascular del paciente con DM2.

Inhibidores de la dipetidil-dipeptidasa‑4 (iDDP-4)

Son una alternativa eficaz y segura, con poco riesgo de hipoglucemia y escasos efectos adversos. Los 5 fármacos reducen la albuminuria de manera independiente del control glucémico y la tensión arterial. A excepción de la linagliptina, precisan ajuste de dosis a partir de ciertos niveles de FGe.

En los ensayos clínicos de seguridad cardiovascular en pacientes con DM2, sitagliptina, saxagliptina y alogliptina[1] han demostrado un efecto neutro en la incidencia de episodios vasculares mayores, en comparación con placebo. No se han hecho estudios específicamente diseñados para evaluar la seguridad cardiovascular de vildagliptina.

Agonistas del péptido similar al glucagón de tipo 1 (arGLP-1)

A excepción de liraglutida y dulaglutida, todos los arGLP1 precisan ajuste de dosis o monitorización de la función renal a partir de ciertos niveles de FGe.

La liraglutida ha mostrado protección renal (sobre todo, a expensas de reducir la macroalbuminuria) mediante un mecanismo que podría estar relacionado tanto con el control de la glucemia y la presión arterial como con la pérdida de peso.

En los estudios de seguridad cardiovascular, la liraglutida ha demostrado menor incidencia de eventos en comparación con placebo, mientras que lixisenatida y exenatida LAR tienen un efecto neutro[2].

Inhibidores del cotransportador sodio/glucosa (iSGLT2)

Tanto canagliflozina como empagliflozina (y dapagliflozina, en un estudio posterior a la publicación de este artículo)[3] han demostrado efectos protectores sobre el riñón en los ECA realizados. La empagliflozina y la dapagliflozina no deben iniciarse si el FGe es <60 ml/min/1,73 m2, y deben suspenderse si el FGe es <45 ml/min/1,73 m2. La canagliflozina[4] no debe empezarse por debajo de 30 ml/min/1,73 m2.

Insulina

Dado que la insulina exógena se metaboliza a nivel del riñón, a medida que la enfermedad renal avanza se reducen sus requerimientos. Es el tratamiento de elección en pacientes en diálisis, ajustando la dosis a las necesidades de cada paciente, incluso hasta suspenderla (burnt-out diabetes). Las recomendaciones actuales sugieren reducir la dosis un 25 % con FGe entre 60 y 15 ml/min/1,73 m2, y un 50 % por debajo de ese valor. Se prefieren los análogos de insulina basal y rápida, pues inducen menos hipoglucemia que las insulinas humanas. Entre las insulinas basales, la más segura y eficaz es la glargina.

Otros fármacos

La metformina es segura en pacientes con ERC leve a moderada, con ajuste de dosis. El riesgo global de acidosis láctica es bajo. Sin embargo, si el FGe baja de 45 ml/min/1,73 m2, se recomienda no iniciar el tratamiento y valorar el riesgo/beneficio de continuarlo.

Los inhibidores de la α‑glucosidasa (acarbosa y miglitol) y las sulfonilureas están contraindicados en la insuficiencia renal grave.

La repaglinida se puede utilizar en pacientes con cualquier grado de ERC y en diálisis, pues se excreta por vía biliar. La nateglidina no se recomienda en la ERC. El principal efecto adverso de estos medicamentos es la hipoglucemia.

La pioglitazona se puede usar en pacientes con ERC y no requiere ajuste de dosis, pues se metaboliza en el hígado y se excreta por vía fecal. Sus efectos adversos más importantes son la retención hídrica y las fracturas distales en mujeres. Existe controversia sobre el riesgo potencial de cáncer de vejiga con este medicamento.

[1] La linagliptina también ha demostrado no incrementar el riesgo cardiovascular respecto a placebo, (los estudios todavía estaban en marcha en el momento de publicación de este artículo).
[2] La dulaglutida también ha demostrado reducir la tasa de eventos cardiovasculares (estudio REWIND, en marcha cuando se publicó este artículo).
[3] En estudios posteriores a la publicación de este artículo, la dapagliflozina también ha demostrado nefroprotección. Los 3 fármacos presentan beneficios cardiovasculares en relación con placebo.
[4] Fuente: ficha técnica de canagliflozina.
INFORMACIÓN SOBRE EL ARTÍCULO
Artículo original: Carretero Gómez J, Arévalo Lorido JC. Evaluación clínica y tratamiento de la diabetes en pacientes con enfermedad renal crónica. Rev Clin Esp. 2018;218(6):305-315.
Idioma original: español
Tipo de acceso online: suscripción
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