ARTÍCULOS CIENTÍFICOS
SEEN: Documento de abordaje integral de la diabetes mellitus de tipo 2
Algoritmo creado por el Grupo de Trabajo de Diabetes de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN), comentado por el equipo editorial de Almirallmed
AÑO DE PUBLICACIÓN DEL ARTÍCULO ORIGINAL: 2019
PUNTOS CLAVE
  • Se recomienda individualizar el objetivo de control glucémico e intensificar el tratamiento si este no se alcanza a los 3 meses.
  • Se prioriza la elección de tratamientos que reduzcan el peso o que no lo incrementen y con bajo riesgo de hipoglucemia.
  • La presencia de comorbilidad cardiovascular y/o renal es un factor determinante en la elección del tratamiento farmacológico adecuado.

RESUMEN

El Grupo de Trabajo de Diabetes de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) ha elaborado el Documento de abordaje integral de la diabetes mellitus de tipo 2, con recomendaciones prácticas para el manejo de los pacientes con diabetes. En este resumen abordamos los principales aspectos sobre el tratamiento y el control de los factores de riesgo.

COMENTARIO

Objetivos de control

De forma general, se propone un objetivo de hemoglobina glucosilada (HbA1c) del 7 %, aunque el objetivo debe individualizarse, por lo que se acepta un valor más exigente (<6,5 %) o menos exigente (<8 %-8,5 %) en función de las características del paciente.

Tratamiento no farmacológico

El ejercicio físico, la dieta y la abstinencia de tabaco constituyen la base del tratamiento de la diabetes.

  • El ejercicio físico debe ser de intensidad moderada, con una duración de
    150 minutos a la semana repartidos en un mínimo de 3 días y, si es posible, que combine ejercicios de fuerza con ejercicios aeróbicos. El ejercicio debe adaptarse si existen complicaciones asociadas y, si el tratamiento incluye insulina o secretagogos, deberá ajustarse.
  • La terapia nutricional puede conseguir una disminución de la HbA1c de entre el 0,5 % y el 2 %. Los objetivos son:
    • En pacientes con un índice de masa corporal (IMC) ≥25 kg/m2, conseguir una pérdida de peso de entre el 5 % y el 10 %, con un déficit calórico de 500 kcal/día.
    • En pacientes con normopeso, reforzar las pautas dietéticas.

Algoritmo de tratamiento centrado en el control glucémico

En pacientes sin enfermedad cardiovascular establecida o nefropatía, se recomienda decidir el tratamiento en función del control glucémico.

  • HbA1c inicial <7,5 %: se recomienda metformina en monoterapia, aunque se puede sustituir por otros antidiabéticos, como los inhibidores de la dipeptidil-peptidasa 4 (iDPP4) o los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 (iSGLT2).
  • HbA1c inicial ≥7,5 %: se recomienda iniciar doble terapia con metformina y otro antidiabético, como un iDPP4 o un
  • HbA1c inicial >9 %:
    • En pacientes asintomáticos, se recomienda iniciar terapia doble o terapia triple, incorporando metformina, un iDPP4 y un arGLP1.
    • En pacientes con clínica cardinal de diabetes y pérdida de peso, se recomienda incorporar insulina basal con o sin tratamiento antidiabético no insulínico.

El algoritmo propone modificaciones en los siguientes casos:

  • En pacientes con un IMC entre 25 y 30 kg/m2, se prefieren los iSGLT2 frente a los iDPP4.
  • En pacientes con un IMC ≥30 kg/m2, se recomiendan los iSGLT2 o los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (arGLP1) en lugar de los iDPP4.

En función de las características del paciente, se pueden prescribir otros fármacos, aunque se recomienda evitar las sulfonilureas y la repaglinida si existe riesgo de hipoglucemia, y la pioglitazona si existe riesgo de insuficiencia cardíaca o de fracturas.

Además, se proponen las siguientes recomendaciones generales:

  • Evaluar la adherencia periódicamente.
  • Intensificar el tratamiento cada 3 meses si no se alcanza el objetivo terapéutico.

Algoritmo de tratamiento centrado en las complicaciones

Si el paciente presenta comorbilidades, debe elegirse el tratamiento según los beneficios y la seguridad asociados a cada fármaco.

La metformina es el fármaco de primera línea, excepto si el filtrado glomerular es <30 ml/min. Se pueden añadir otros fármacos en función de la situación clínica del paciente:

  • Pacientes con episodios cardiovasculares importantes: se recomiendan los iSGLT2 (empagliflozina y canagliflozina) y los arGLP1 con beneficio cardiovascular demostrado.
  • Pacientes con riesgo de mortalidad cardiovascular: se recomiendan el iSGLT2 empagliflozina y el arGLP1 liraglutida.
  • Pacientes con insuficiencia cardíaca: se recomiendan los iSGLT2.
  • Pacientes con enfermedad renal diabética: se recomiendan los iSGLT2 y los arGLP1.
  • Pacientes con riesgo de accidentes cerebrovasculares: se recomiendan los arGLP1 semaglutida y dulaglutida, y la pioglitazona (excepto en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva).

En pacientes con insuficiencia renal, algunos antidiabéticos pueden estar contraindicados, por lo que deben seguirse las indicaciones de la ficha técnica y suspender o ajustar la dosis en función del filtrado glomerular.

Tratamiento de la diabetes en el paciente frágil

En pacientes >70 años con fragilidad, se proponen las siguientes recomendaciones:

  • La metformina es el fármaco de primera línea (ajustando la dosis en función del filtrado glomerular).
  • Si es necesario, se recomienda añadir un iDPP4.
  • Si es preciso añadir otros fármacos, se recomienda evitar los iSGLT2 y arGLP1, debido a que producen pérdida de peso. También se aconseja evitar la pioglitazona si existe riesgo de insuficiencia cardíaca o de fracturas, y los secretagogos si existe riesgo de hipoglucemia.

Algoritmo de insulinización

  • Se recomienda iniciar el tratamiento con insulina basal, ajustando la dosis en función de la glucemia del paciente.
  • Si no se alcanza el objetivo, se puede complementar con tratamiento no insulínico con metformina y, si no estaban prescritos, añadir:
    • iSGLT2.
    • arGLP1 (suspender iDPP4 si estaban prescritos).
    • iDPP4 en pacientes frágiles.
  • Si no se alcanza el objetivo, se recomienda:
    • Añadir insulina prandial.
    • Cambiar a mezcla bifásica (en pacientes con bajo riesgo de hipoglucemia).

Tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular

  • Para el control lipídico, se recomiendan medidas higiénico-dietéticas y, si no se alcanzan los objetivos, tratamiento farmacológico con estatinas. El tratamiento deberá intensificarse si no se alcanzan los objetivos de colesterol y triglicéridos.
  • Se recomienda tratamiento antiagregante con ácido acetilsalicílico en prevención secundaria, y se debe valorar en prevención primaria en función del riesgo cardiovascular y de hemorragia.
  • Para controlar la tensión arterial, se recomiendan medidas higiénico-dietéticas y tratamiento farmacológico. La elección del fármaco adecuado se realizará en función de la tensión arterial y de la albuminuria.
  • Se recomienda abstenerse de fumar.
INFORMACIÓN SOBRE EL ARTÍCULO
Artículo original: Grupo de trabajo de diabetes de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN). Documento de abordaje integral de la DM2. [Internet] 2019.
Idioma original: español
Tipo de acceso online: libre
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