RESUMEN
La Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud (redGDPS) ha actualizado el algoritmo de tratamiento de la diabetes mellitus de tipo 2 para ayudar a los profesionales a elegir el tratamiento más adecuado para las personas con diabetes. Aquí repasamos las principales novedades y recomendaciones de este algoritmo.
COMENTARIO
El tratamiento no farmacológico basado en una alimentación adecuada y en la actividad física, junto con el autocontrol, la educación y el apoyo, son fundamentales en la estrategia terapéutica de todo paciente con diabetes mellitus de tipo 2.
El tratamiento farmacológico debe individualizarse para cada paciente en función de sus características. Como novedad respecto a las versiones previas, la elección del tratamiento se debe realizar atendiendo en primer lugar a la existencia de condicionantes clínicos predominantes y, a continuación, al grado de control glucémico.
El objetivo terapéutico debe individualizarse en función de las características del paciente y debe monitorizarse periódicamente:
- A los 3 meses tras el inicio o cambio terapéutico.
- Cada 6 meses, cuando se haya logrado el objetivo.
Si no se alcanza el objetivo, deberá intensificarse el tratamiento para evitar la inercia terapéutica.
1. Recomendaciones según el condicionante clínico predominante
- Pacientes con enfermedad cardiovascular establecida: se recomienda añadir a la metformina un fármaco con evidencia de reducción de eventos cardiovasculares:
- Inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 (iSGLT2)
- Agonista del receptor del péptido similar al glucagón de tipo 1 (arGLP1)
- Pacientes con insuficiencia cardíaca: se recomienda añadir a la metformina un iSGLT2, ya que han demostrado reducir las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca.
- Pacientes con enfermedad renal crónica con filtrado glomerular (FG) de 30-59 ml/min o cociente albúmina/creatinina >30 mg/g: la metformina es el fármaco de primera línea, pero se debe reducir la dosis a la mitad si el FG es <45 ml/min. Si es necesario, se recomienda añadir un fármaco con evidencia de reducción de eventos renales:
- iSGLT2 (no iniciar si el FG es <60 ml/min y suspender si es <45 ml/min)
- arGLP1
- Pacientes con enfermedad renal crónica con FG <30 ml/min: la metformina está contraindicada, por lo que los fármacos de primera línea son:
- Inhibidores de la dipeptidil-peptidasa 4 (iDPP4, reducir la dosis de acuerdo con la ficha técnica, excepto con la linagliptina, que no requiere ajuste de dosis)
- arGLP1 (la liraglutida, la dulaglutida y la semaglutida se pueden prescribir si el FG es >15 ml/min)
Si es necesario, se puede añadir como segundo fármaco:
-
- Repaglinida
- Pioglitazona
- Pacientes >75 años o con fragilidad: se recomienda simplificar los regímenes terapéuticos complejos para reducir el riesgo de hipoglucemia. La metformina es el fármaco de primera línea y, si es necesario, se puede añadir un iDPP4.
- Pacientes con obesidad: se recomienda añadir a la metformina un fármaco con evidencia de reducción del peso corporal:
- iSGLT2
- arGLP1 (opción preferente si el índice de masa corporal es >35 kg/m2, en cuyo caso además se recomienda valorar la cirugía bariátrica)
2. Recomendaciones según el grado de control glucémico
En esta versión, se han planteado puntos de corte de hemoglobina glucosilada (HbA1c) más estrictos que en la versión anterior (del 8 % al 7 % y del 10 % al 9 %), para reducir la inercia terapéutica.
- Pacientes con HbA1c <7 % (glucemia media estimada <154 mg/dl): se recomienda iniciar tratamiento no farmacológico y, si no se alcanza el objetivo, comenzar el tratamiento farmacológico con metformina. Si fuera necesaria la terapia doble, se puede añadir:
- iDPP4
- iSGLT2
- Pioglitazona
- Sulfonilurea (gliclazida o glimeripida)
- Pacientes con HbA1c 7 %-9 % (glucemia media estimada de 154-212 mg/dl): se recomienda iniciar directamente el tratamiento farmacológico con metformina y, si es necesario, añadir un segundo fármaco de acuerdo con la propuesta del apartado inmediatamente anterior.
- Pacientes con HbA1c >9 % (glucemia media estimada >212 mg/dl):
- En pacientes asintomáticos, se recomienda iniciar directamente terapia doble con metformina y otro antidiabético no insulínico.
- En pacientes sintomáticos (con la clínica cardinal de polidipsia, poliuria y pérdida de peso), se recomienda iniciar el tratamiento con metformina e insulina. Si tras unas semanas se alcanza un control glucémico adecuado, se puede suspender la insulina y añadir un segundo antidiabético no insulínico.
Si en cualquiera de las situaciones indicadas no se alcanza el objetivo terapéutico, deberá intensificarse el tratamiento. En primer lugar, se puede incorporar un tercer o cuarto antidiabético no insulínico, con las siguientes precauciones:
- No asociar iDPP4 con arGLP1.
- No asociar sulfonilureas con repaglinida.
Si aun así no se consigue el control glucémico, se puede añadir insulina basal.
