RESUMEN
El artículo reúne los principales puntos que se deben tener en cuenta en el tratamiento y seguimiento de los ancianos con diabetes mellitus de tipo 2 (DM2).
COMENTARIO
La prevalencia de la DM2 aumenta con la edad: se estima que más de un tercio de las personas mayores de 75 años la padecen. Es una población con gran heterogeneidad clínica, por lo que los objetivos de control glucémico y el tratamiento hipoglucemiante deben individualizarse.
Beneficios y riesgos del control glucémico intensivo en pacientes ancianos con DM2
El control metabólico intensivo en los ancianos tiene escasos beneficios en términos de supervivencia e, incluso, puede ser perjudicial en ancianos frágiles. El principal factor que limita la optimización del control metabólico es el riesgo de hipoglucemia grave, que es mayor que en los pacientes jóvenes y aumenta la morbimortalidad. Por dicha razón, el abordaje de cualquier anciano con DM2 debe priorizar el hecho de evitar las complicaciones agudas de la enfermedad.
Objetivos de control glucémico y metabólico crónico
La Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG) y la American Diabetes Association (ADA) clasifican a los ancianos en tres grandes grupos según su capacidad funcional, integridad psíquica y comorbilidades, para definir los objetivos de control metabólico:
- Anciano sano: presenta un estado funcional y cognitivo preservado, con pocas comorbilidades y buena expectativa de vida. Se recomienda una HbA1c de 7-7,5 % (SEGG) o <7,5 % (ADA), y el tratamiento hipoglucemiante se escogerá en función de la presencia de insuficiencia renal o enfermedad cardiovascular.
- Anciano frágil: presenta cierto grado de discapacidad funcional, deterioro cognitivo o comorbilidades que limitan su expectativa de vida. El objetivo es una HbA1c en torno a 7,5-8,5 % (SEGG) o <8-8,5 % (ADA), y el tratamiento hipoglucemiante se escogerá en función del perfil de seguridad.
- Anciano en situación de cuidados paliativos: presenta una enfermedad crónica en fase terminal. La prioridad del tratamiento debe ser la de preservar la calidad de vida.
Control de otros factores de riesgo cardiovascular
Teniendo en cuenta que se han demostrado mayores reducciones de la morbimortalidad a expensas del control de estos otros factores en comparación con el mero control glucémico, los objetivos de control del resto de los factores de riesgo cardiovascular deben evaluarse de forma individual, según las enfermedades concomitantes y la esperanza de vida de cada paciente.
Tratamiento no farmacológico de la diabetes de tipo 2 en ancianos
Los ancianos frágiles pueden presentar irregularidades en la alimentación y otros factores que predisponen a las hipoglucemias en caso de usar fármacos secretagogos o insulina. En este sentido, se deben evitar las dietas hipocalóricas, incluso en pacientes obesos, ya que es frecuente la obesidad sarcopénica (esto es, el exceso de adiposidad con poca masa magra, por la pérdida de masa muscular). Dado que la actividad física mejora el control glucémico, se deben recomendar actividades adaptadas a la capacidad funcional de cada paciente.
Tratamiento farmacológico de la diabetes de tipo 2 en ancianos
Metformina: no tiene riesgo de hipoglucemia. Es el tratamiento de elección ―sobre todo, en pacientes con sobrepeso u obesidad― siempre que el paciente mantenga un filtrado glomerular ≥30 ml/min/1,73 m2. Está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal crónica avanzada y debe usarse con precaución en pacientes con alteración de la función hepática o insuficiencia cardíaca congestiva, debido al riesgo de acidosis láctica. Puede asociarse a intolerancia digestiva, disgeusia, hiporexia y déficit de vitamina B12. Debe comenzarse por 425 mg al día.
Sulfonilureas: no se recomiendan en ancianos, por el riesgo de hipoglucemia. Además, producen aumento de peso, tienen muchas interacciones farmacológicas y no se deben usar en pacientes con insuficiencia renal o riesgo cardiovascular alto. La gliclazida es la que tiene el mejor perfil de seguridad.
Meglitinidas: tampoco se recomiendan, por el riesgo de hipoglucemia.
Tiazolidinadionas: no producen hipoglucemias, pero su uso en ancianos está limitado por efectos secundarios como ganancia de peso, mayor riesgo de fracturas, posibilidad de acelerar el deterioro cognitivo y retención hidrosalina.
Inhibidores de la dipeptidil-peptidasa-4 (iDPP-4): son un grupo farmacológico apropiado para el paciente anciano con DM2, dado que no producen hipoglucemias ni aumentan el peso corporal, pueden utilizarse con seguridad en cualquier estadio de insuficiencia renal ajustando la dosis, tienen un buen perfil de seguridad cardiovascular y no presentan interacciones farmacológicas relevantes.
Agonistas del receptor del péptido similar al glucagón 1 (arGLP-1): a pesar de presentar un buen perfil de seguridad cardiovascular y de no producir hipoglucemia, la vía de administración subcutánea y los efectos secundarios ―como la disminución del apetito, las molestias gastrointestinales y la pérdida de peso (que puede ser contraproducente incluso en pacientes obesos, por la frecuencia de obesidad sarcopénica)― limitan su uso en ancianos.
Inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 (iSGLT-2): tienen un buen perfil de seguridad cardiovascular y no producen hipoglucemias; la principal limitación para su uso en ancianos es la depleción de volumen por diuresis osmótica.
Insulina: requiere ciertas habilidades motoras y cognitivas de los pacientes o sus cuidadores y los mayores de 80 años tienen mayor riesgo de hipoglucemias graves, caídas y fracturas con este tratamiento.
Una opción razonable es la terapia con una sola dosis de insulina basal, ya que se asocia a menos riesgo de hipoglucemia. Son preferibles los análogos de insulina basal (glargina, degludec y detemir), ya que tienen menos riesgo de hipoglucemias nocturnas que la insulina humana NPH.
Los regímenes de múltiples dosis de insulina se asocian a mayor riesgo de hipoglucemias y pueden ser demasiado complejos para los ancianos. En caso de requerir insulina prandial, los análogos de insulina rápida producen menos hipoglucemias que la insulina regular.
Terapia combinada con insulina: se recomienda mantener la metformina cuando se inicia la insulinización basal, para disminuir los requerimientos de insulina, pero deben suspenderse los fármacos secretagogos, por el riesgo de hipoglucemia. El uso concomitante de otros hipoglucemiantes orales con insulina deberá valorarse de forma individualizada. Los iDPP-4 permiten reducir las dosis de insulina y minimizan el aumento de peso que esta produce.
Algoritmo de tratamiento
Los autores proponen un algoritmo de tratamiento adaptado del algoritmo de la SEGG.
Seguimiento
Es imprescindible revalorar periódicamente al paciente, ya que las comorbilidades que afectan al manejo de la diabetes tienden a empeorar a lo largo del tiempo. Se recomienda simplificar las pautas complejas de tratamiento.
