Tratamiento de las dislipemias en los pacientes con RCV alto o muy alto

Puntos clave Los objetivos de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) recomendados por las guías para los pacientes con dislipemia son reducir ≥50 % el valor basal y cLDL <55 mg/dl en pacientes con riesgo cardiovascular (RCV) muy alto o enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, y reducir ≥50 % el valor basal y cLDL <70 mg/dl en pacientes con RCV alto1. En los pacientes con RCV alto o muy alto, aparte de los cambios en el estilo de vida, se debe prescribir un tratamiento farmacológico hipolipemiante para conseguir los objetivos de cLDL2. Las guías europeas para el abordaje de la dislipemia recomiendan un tratamiento escalonado, empezando con estatinas de potencia alta a la máxima dosis tolerada y, si a las 4-6 semanas de seguimiento no se ha alcanzado el objetivo de cLDL, combinar con ezetimiba y a continuación inhibidores de la proproteína··convertasa subtilisina/kexina de tipo 9 (iPCSK9) hasta alcanzar el objetivo3. Hay numerosos estudios observacionales europeos que muestran que la mayoría de pacientes con RCV alto o muy alto tienen cifras de cLDL por encima de los objetivos recomendados por las guías de práctica clínica4–9. Combinar estatinas de potencia  alta o intermedia con ezetimiba es más eficaz que las estatinas en monoterapia, por lo que algunos autores abogan por administrar tratamientos hipolipemiantes combinados desde el principio en ciertos pacientes para alcanzar el objetivo de cLDL de forma más rápida y eficiente2,5,7,10,11. Antes de etiquetar a un paciente como intolerante a las estatinas, se debe cambiar de principio activo, disminuir la dosis o, en el caso de que aparezcan síntomas musculares, confirmar que estos son realmente un efecto secundario del tratamiento, ya que la miopatía por estatinas es rara3,12.

Introducción

El cLDL desempeña un papel fundamental en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular ateroesclerótica¹³. Diversos metanálisis han demostrado que la disminución del RCV es proporcional al descenso de la cifra de cLDL. En pacientes con RCV alto o muy alto, incluso una pequeña reducción de las cifras de cLDL se puede traducir en una disminución significativa de dicho riesgo¹.

¿Qué dicen las guías?

En los pacientes con RCV alto o muy alto, ya sea en prevención primaria como secundaria, se recomienda un tratamiento hipolipemiante intensivo y escalonado¹. No obstante, como veremos más adelante, cada vez más autores (como los que firman dos consensos de la Sociedad Española de Cardiología) abogan por empezar por tratamiento combinado desde el principio si es necesario, para alcanzar los objetivos de la manera más rápida posible^2,10.

Objetivos de cLDL

Según la guía de prevención del RCV en la práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología publicada en 2021, el objetivo del tratamiento de las dislipemias en personas sanas con RCV alto o muy alto es¹:

Riesgo cardiovascular	Objetivo terapéutico
Riesgo MUY ALTO	Reducción ≥50 % del valor basal y cLDL <55 mg/dl
Riesgo ALTO	Reducción ≥50 % del valor basal y cLDL <70 mg/dl

En pacientes con enfermedad cardiovascular ateroesclerótica establecida, se recomienda una reducción ≥50 % del valor basal y cLDL <55 mg/dl¹.

Tratamiento farmacológico

En los pacientes con RCV alto o muy alto, junto con los cambios en los hábitos de vida, se debe prescribir tratamiento farmacológico hipolipemiante de forma precoz para conseguir los objetivos de cLDL².

Las cifras de cLDL se deben monitorizar a las 4-6 semanas desde el inicio o después de cualquier cambio del tratamiento hipolipemiante¹.

1. Estatinas. Tanto en prevención primaria como secundaria, se recomienda prescribir una estatina de potencia alta a la máxima dosis tolerada^1,2,10. Se debe optar por una estatina que permita conseguir la reducción de cLDL requerida con el mejor perfil de seguridad. En este sentido, las que tienen menor riesgo de interacciones farmacológicas (pravastatina, rosuvastatina y pitavastatina) son las que tienen menos riesgo de producir efectos adversos². En pacientes ≥70 años con afectación renal importante y/o riesgo de interacción farmacológica, se recomienda empezar las estatinas en dosis bajas¹.
2. Ezetimiba. Si no se consiguiera el objetivo cLDL solo con la estatina de potencia alta, se debe combinar con ezetimiba¹.
3. iPCSK9

• • Para los pacientes en prevención secundaria que no logren el objetivo con la dosis máxima tolerada de una estatina y ezetimiba, se recomienda una terapia combinada que incluya un iPCSK9¹.
  • Para los pacientes con riesgo muy alto (pero sin hipercolesterolemia familiar) en prevención primaria, si no se logra el objetivo cLDL con la máxima dosis tolerada de una estatina y ezetimiba, se puede valorar un tratamiento combinado con un iPCSK9¹ (en este escenario los datos sobre el beneficio de los iPCSK9 son menos sólidos que en prevención secundaria²).

Si no se toleran las estatinas, se puede valorar prescribir ezetimiba. Si no se alcanzaran los objetivos de cLDL, se podría combinar la ezetimiba con iPCSK9¹.

Insuficiencia renal crónica

Los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) tienen RCV alto o muy alto. El tratamiento con estatinas solas o combinadas con ezetimiba tiene un efecto beneficioso sobre la evolución de la enfermedad cardiovascular ateroesclerótica en los pacientes con IRC¹.

En los pacientes en diálisis no se recomienda empezar un tratamiento con estatinas, ya que los beneficios en estos pacientes no están tan claros^1,14. Eso sí, si un paciente que ya recibía estatinas y/o ezetimiba empieza diálisis, se puede mantener el tratamiento¹.

Diabetes mellitus

En los pacientes con diabetes mellitus de tipo 2 con riesgo muy alto (por ejemplo, con enfermedad cardiovascular ateroesclerótica establecida y/o lesión orgánica específica grave), se recomienda tratamiento hipolipemiante intensivo para alcanzar el objetivo de cLDL correspondiente (reducción ≥50 % del valor basal y cLDL <55 mg/dl)¹.

En pacientes con diabetes mellitus de tipo 2 >40 años con riesgo alto, se recomienda administrar tratamiento hipolipemiante para alcanzar el objetivo de cLDL correspondiente (reducción ≥50 % del valor basal y cLDL <70 mg/dl)¹.

Hipertrigliceridemia

En aquellos pacientes con riesgo alto y triglicéridos >200 mg/dl que no responden a medidas higiénico-dietéticas, está indicado el tratamiento con estatinas. Si de esta forma se alcanza el objetivo de cLDL, pero los triglicéridos siguen siendo >200 mg/dl, se podría añadir fenofibrato o bezafibrato¹.

¿Cuál es la realidad en la práctica clínica?

El sistema escalonado de tratamiento de la hipercolesterolemia propuesto por las guías europeas pueden retrasar la consecución de los objetivos de cLDL, sobre todo en pacientes con riesgo alto o muy alto, que son precisamente los que tienen peor pronóstico y necesitan una reducción mayor y más precoz¹⁵.

Es difícil alcanzar los objetivos de cLDL establecidos por las guías en los pacientes con riesgo cardiovascular alto o muy alto⁴.

Hay numerosos estudios observacionales europeos que muestran que la mayoría de los pacientes con riesgo alto o muy alto tienen cifras de cLDL por encima de los objetivos recomendados por las guías^4–9.

Por ejemplo, el estudio DA VINCI, que incluyó 5888 pacientes de 18 países europeos, mostró que entre los pacientes con riesgo alto y muy alto con tratamiento hipolipemiante en prevención primaria y secundaria, solo una quinta parte lograría los objetivos de cLDL de las guías publicadas en 2019 (cuyos objetivos son los mismos que en las guías de 2021)⁷.

Causas de la falta de cumplimiento de los objetivos de cLDL

Las causas que justifican esta falta de control son múltiples^4,7,16:

• Relacionadas con el fármaco: falta de eficacia.
• Relacionadas con el paciente: adherencia, cumplimiento, tolerancia, variabilidad individual de respuesta al tratamiento.
• Relacionadas con el médico: inercia terapéutica, desconocimiento de las guías.
• Relacionadas con la administración: visados, limitaciones, coste elevado de ciertos fármacos.

Posibles soluciones

Ante esta problemática, se han planteado diversas soluciones.

• Tratamiento hipolipemiante combinado desde el inicio. Aunque las guías recomiendan empezar el tratamiento con estatinas en monoterapia, la reducción del cLDL con una estatina de potencia alta es de apenas el 50 %, por lo que en la mayoría de los casos no se alcanzaría el objetivo de cLDL⁵. Algunos autores abogan por administrar desde el principio una estatina de potencia intermedia o alta (según se precise) combinada con ezetimiba para alcanzar los objetivos de cLDL de manera rápida y eficiente^2,7,10,11.

El tratamiento hipolipemiante combinado mejora la eficacia y la tolerancia y, por tanto, la adherencia y el control de los pacientes con riesgo cardiovascular alto y muy alto^5,11.

• Prevenir el abandono de las estatinas por la falta de tolerancia. En la práctica clínica, la causa más frecuente de abandono del tratamiento es el dolor muscular. En muchos pacientes, estos síntomas aparecen con un tipo específico de estatina y no con el resto o también se pueden deber a las dosis altas de estatinas⁴. Por tanto, antes de considerar que un paciente es intolerante, se recomienda administrar de nuevo la estatina en dosis más bajas o probar otras dos estatinas diferentes a la que ha producido el efecto adverso^3,4. En este último escenario, se puede empezar el tratamiento con la otra estatina en dosis bajas e incluso, para aquellas con una vida media larga, utilizar la posología a intervalos más largos a los recomendados (por ejemplo, a días alternos o dos veces a la semana)⁴. Además, la miopatía por estatinas es rara³, por lo que se debe tener cuidado a la hora de relacionar los síntomas musculares con un efecto secundario de las estatinas y evitar diagnosticar una falsa intolerancia al fármaco¹².
• Nuevas dianas terapéuticas. En algunos países ya se ha aprobado el tratamiento con ácido bempedoico (inhibidor de la síntesis de colesterol). En España ya está comercializado tanto en monoterapia como combinado con ezetimiba. Otro medicamento que se ha aprobado en algunos países es el inclisirán (pequeño ARN interferente sintetizado químicamente)^4,16.

Conclusiones

Pese a contar con un arsenal terapéutico suficiente, muchos pacientes con RCV alto o muy alto no alcanzan los objetivos de cLDL establecidos en las guías de práctica clínica. Algunos autores abogan por utilizar tratamientos hipolipemiantes combinados desde el principio en lugar del tratamiento con estatinas en monoterapia para alcanzar los objetivos de cLDL de manera rápida y eficiente.

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