Psoriasis y dieta. Punto de vista de una nutricionista

Antonieta de Andrés Dirube
Grado en Nutrición y Dietética y licenciada en Farmacia

Puntos clave Existe una relación clara entre psoriasis y obesidad, que se traduce en un estado de baja inflamación y estrés oxidativo que aumenta el riesgo de enfermedades metabólicas y empeora la salud del paciente con psoriasis. Es importante tanto la cantidad como la calidad del alimento ingerido. Un aumento de ácidos grasos poliinsaturados y una disminución de los ácidos grasos saturados mejora la psoriasis porque disminuye el estado inflamatorio del paciente. Se recomienda evitar, en la mayor medida posible, los hidratos de carbono simples sustituyéndolos por hidratos de carbono complejos. Es necesario en estos pacientes controlar el nivel de vitaminas y minerales, ya que suele ser menor que en la población sana. No se recomienda ningún suplemento de forma universal. Se debe evitar el alcohol. Reducir peso mediante dieta hipocalórica puede reducir la gravedad de la psoriasis en pacientes con sobrepeso u obesidad. Una dieta mediterránea compuesta de frutas, verduras, legumbres, cereales integrales, pescado, nueces y aceite de oliva podría mitigar la gravedad de la psoriasis. Aunque psoriasis y celiaquía están muy relacionados, se necesita confirmar el diagnóstico de enfermedad celíaca antes de eliminar el gluten de la dieta.

Introducción

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria del sistema inmunitario que puede afectar a la piel, las uñas y las articulaciones. Es crónica y se presenta en brotes, con exacerbaciones y remisiones, y en ningún caso es contagiosa.

Afecta al 2-4 % de la población y la Organización Mundial de la Salud (OMS), en la 67.ª Asamblea Mundial de la Salud (2014), la consideró una enfermedad grave e incapacitante en muchos de los casos¹.

Puede acompañarse de comorbilidades, como obesidad, síndrome metabólico, artritis psoriásica, enfermedades cardiovasculares, hígado graso no alcohólico y enfermedad inflamatoria intestinal².

Los pacientes con psoriasis tienen una mayor probabilidad de padecer obesidad y síndrome metabólico en comparación con la población en general, llegando a ser hasta tres veces más probable³; ambas patologías agravan la psoriasis, aunque hay controversia en los estudios sobre cuál de ellas la empeora más⁴.

Obesidad y psoriasis

Epidemiológicamente, existe relación entre obesidad y psoriasis, y la reducción de calorías mejora esta patología^5-7.

La obesidad puede tener repercusiones a nivel metabólico, empeorando la salud del individuo. La conexión entre psoriasis y obesidad está íntimamente unida a la presencia de un estado inflamatorio de bajo grado y de un exceso de oxidación celular.

Inflamación de bajo grado

El tejido adiposo está considerado un órgano inmunometabólico con funciones autocrinas, paracrinas y endocrinas. En la obesidad se activan los macrófagos, lo cual provoca inflamación constante y la secreción de compuestos bioactivos, como citocinas proinflamatorias: proteína C reactiva (PCR), factor de crecimiento ß (TGF-β), activador de plasminógeno (PA-1), interleucina (IL) 1ß, IL-6, factor de necrosis tumoral α (TNF-α) y adipocinas (acción endocrina). Estas provocan resistencia a la insulina, aterogénesis y persistencia en la inflamación, lo cual tiene repercusiones sistémicas (acción endocrina) y también en los órganos próximos, como los linfocitos que se encuentran en los ganglios linfáticos cercanos (acción paracrina).

Algunos estudios han hallado relación entre la obesidad y la psoriasis por los niveles elevados de leptina (adipocina), hormona relacionada con la obesidad y otras anomalías metabólicas^8,9.

Estrés oxidativo

Los radicales libres se forman de manera continua en el organismo como resultado del metabolismo aerobio normal y se utilizan como protectores de infecciones, apoptosis de células cancerosas y desintoxicación de xenobióticos. Estos radicales libres son controlados por los sistemas antioxidantes endógenos, y el problema viene cuando se produce un desequilibrio entre la formación de estos y el mecanismo de defensa del organismo a favor de la formación de radicales libres; este exceso provoca peroxidación de lípidos y cambios estructurales en las proteínas y en los ácidos nucleicos, proceso que recibe la denominación de estrés oxidativo sistémico. También afecta a estructuras celulares como las mitocondrias, las membranas y el núcleo. Afecta a todas las células del organismo, pero en especial a las de los sistemas nervioso, endocrino e inmunitario. En este último caso, el estrés provoca un aumento de citocinas proinflamatorias, lo que desencadena un estado inflamatorio crónico de bajo grado que contribuye a la generación de más especies reactivas de oxígeno, de modo que se produce un círculo vicioso oxidación-inflamación-oxidación¹⁰. Existe una enzima, la mieloperoxidasa  ―potente agente oxidante microbiocida―, que es capaz de actuar contra las células cuando está en exceso, por lo que la medición de sus niveles puede ser útil en la etiopatogenia de la psoriasis^11,12.

Importancia de la nutrición en los pacientes obesos con psoriasis

El exceso de peso se asocia a mayor incidencia y gravedad de la psoriasis y a menor respuesta a los tratamientos. Estos efectos se deben a los efectos proinflamatorios de la grasa corporal¹³.

La psoriasis es una enfermedad que se debe tratar de manera multidisciplinar, ya que, además de formar placas eritematosas en la piel y uñas y de tener una alta frecuencia de comorbilidades, puede desencadenar desajustes psicológicos que influyen de una manera negativa en la autoestima, la confianza y la calidad de vida, repercutiendo incluso en la manera de alimentarse de estos pacientes.

Existe evidencia de que la psoriasis empeora en aquellos pacientes que tienen alta ingesta calórica, por lo que es importante controlar el peso para disminuir la inflamación subclínica y el daño oxidativo que padecen estos pacientes y mejorar así esta patología y las comorbilidades asociadas.

El Medical Board of the National Psoriasis Foundation llevó a cabo una revisión sistemática en 2018, a partir de la cual estableció algunas recomendaciones dietéticas para los pacientes con psoriasis¹³.

Los autores encontraron evidencia científica de gran calidad que apoya la pérdida de peso mediante una dieta hipocalórica como tratamiento complementario al habitual para la psoriasis en adultos con sobrepeso u obesidad (IMC ≥25)¹³.

Por ello, es de vital importancia orientar a estos pacientes en su alimentación y hacerles un seguimiento nutricional, acompañándolos en el cambio de hábitos e informándoles de la importancia de una buena nutrición para su enfermedad.

Abandonar los hábitos de vida negativos para la salud y adquirir los positivos es difícil, ya que son costumbres y pensamientos arraigados desde la niñez; por eso, es fundamental el seguimiento a largo plazo y no solamente ofrecer información de lo que conviene o no conviene comer.

Nutrición y psoriasis

A pesar de que existe incertidumbre acerca de cuál es la dieta más adecuada para los pacientes con psoriasis¹⁴, los estudios epidemiológicos muestran que las personas con psoriasis tienen unos hábitos alimentarios más desequilibrados que las personas sanas, con alto consumo de carne roja, comida precocinada, hidratos de carbono refinados, etc.^15,16.

Es importante tener en cuenta que no existe una dieta específica para las personas con psoriasis¹³.

Aunque algunos estudios sugieren que la dieta mediterránea podría ser beneficiosa, se necesitan más pruebas científicas que lo confirmen. En cualquier caso, se aconseja una dieta sana y equilibrada¹³. Por ello, en este artículo se va a revisar cuáles son los nutrientes o alimentos que podrían ser beneficiosos o perjudiciales para estos enfermos.

Macromoléculas

Proteínas

Dietas altas o bajas en proteínas no tienen una especial influencia en la inflamación de la piel, pero ambas aumentan el estrés oxidativo y los neutrófilos circulantes¹⁷.

Lípidos

Ácidos grasos saturados

Los más importantes son el ácido palmítico y el ácido esteárico. Estos ácidos se encuentran en las carnes rojas, mantequilla, alimentos procesados, embutidos, leche y sus derivados y en algunos vegetales como el aceite de coco y el de palma.

Estos ácidos grasos son factores de riesgo de enfermedades no transmisibles, como obesidad, dislipemias o síndrome metabólico. Además, exacerban la psoriasis inducida por la aplicación tópica de imiquimod en ratones. Estos ácidos grasos generan IL-1ß e IL-18 activas en macrófagos, provocando la acumulación de células Th17 y células γ∂ T17 en las lesiones cutáneas¹⁸.

Ácidos grasos monoinsaturados

El más importante es el ácido oleico, que se encuentra en el aceite de oliva.

En una selección de estudios en los que se evaluaban las propiedades del aceite de oliva se destacaron las siguientes características: menor supresión de la proliferación de los linfocitos; mayor proliferación de citocinas pro- y antiinflamatorias, lo cual le confiere la propiedad de modular el sistema inmunitario y disminuir la inflamación; y descenso de los marcadores de estrés oxidativo¹⁹.

Ácidos grasos poliinsaturados (PUFA)

PUFA ω-6

Se encuentran en las semillas y aceites derivados de semillas (girasol, maíz y sésamo), frutos secos (nueces, piñones, cacahuetes, almendras, avellanas y pistachos), quinoa, cereales integrales, carnes (pollo y pavo), embutidos, huevos y margarinas.

El ácido linoleico —ácido graso esencial— se transforma mediante enzimas desaturasas y elongasas en ácido araquidónico, y este forma parte de los fosfolípidos de las membranas celulares. El ácido araquidónico se transforma en tromboxanos, leucotrienos y prostaciclinas, pudiendo promover la psoriasis por producción de IL-17; todas ellas son proinflamatorias, aunque también favorecen la formación de lipoxinas que facilitan la resolución de la inflamación una vez se ha formado, lo que significa que primero se tiene que formar la inflamación para que las lipoxinas la resuelvan²⁰.

PUFA ω-3

Están en pescados y otros mariscos (especialmente pescados de agua fría, como salmón, caballa, atún, arenques y sardinas), aguacate, nueces, semillas (de linaza y nueces negras) y aceite de plantas (linaza, soja y canola).

El ácido linolénico —ácido graso esencial— se transforma mediante enzimas en ácido eicosapentanoico y ácido docosahexanoico, los cuales se metabolizan en resolvinas E1 y D1 que inhiben la diferenciación de Th17 y disminuyen la producción de IL-12, IL-23 e IL-6, por lo que mejoran la inflamación. Cabe destacar que los ácidos ω-3 compiten con los ω-6 en las membranas impidiendo la formación de ácido araquidónico y de sus derivados (prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos)²¹.

Se deduce de estos estudios que es recomendable en una dieta saludable, para los pacientes con psoriasis, aumentar el consumo de ácidos grasos poliinsaturados —ω-3, sobre todo— y disminuir el de ácidos grasos saturados.

No se recomienda suplementar la dieta con ω-3 de manera rutinaria²².

Carbohidratos

Hidratos de carbono simples

El hidrato de carbono simple por excelencia es el azúcar. También están en otros alimentos, como miel, sirope de maíz, leche, sacarosa, frutas, legumbres y hortalizas como la cebolla, calabazas, judías, brócoli, zanahoria, harinas refinadas, etc.

La cantidad de glucosa en sangre postprandial provoca ácido nítrico, potente vasoconstrictor que se une a superóxido formando peroxinitrito, una molécula prooxidante, contribuyendo al estrés oxidativo y a la inflamación crónica, con aumento de IL-6 y PCR²³.

Hidratos de carbono complejos

Se encuentran en la harina integral, granos (maíz, cebada, arroz integral, avena, germen de trigo), legumbres (guisantes, lentejas, frijoles, garbanzos, habas, cuscús o soja), tubérculos y raíces (patatas, calabaza y yuca), verduras y hortalizas (espinacas, puerro, alcachofa, pimiento, espárragos, col, pepino, zanahoria, berenjena, tomate, rúcula, lechuga, acelga, perejil, cilantro), frutos secos (almendras, avellanas, semillas de girasol, nueces, pasas, pistachos), frutas (aguacate, plátano, peras, etc.).

Los hidratos de carbono complejos (fibra comestible) no se absorben en el intestino y llegan intactos al colon, donde se fermentan por la acción de la microbiota intestinal y se forman ácidos grasos de cadena corta ―como el butirato, el propionato y el acetato― que regulan la inflamación del intestino y de otros órganos ―incluida la piel―, ya que entran en la circulación sanguínea.

Tienen como función promover la actividad de las células Treg, aumentando la IL-10 (antiinflamatoria), que mejora la psoriasis, inhibe la expresión de la IL-23 e induce la expresión de genes antiinflamatorios²⁴.

Por todo lo dicho, se recomienda incorporar a la dieta habitual los hidratos de carbono complejos y eliminar —o tomar de forma excepcional— los hidratos de carbono simples.

Vitaminas

Vitamina D

La contienen los pescados grasos (trucha, salmón, atún y caballa), los aceites de hígado de pescado, el hígado de ganado vacuno, el queso, la leche entera, la yema de huevo y los hongos (en pequeñas cantidades).

Hay dos maneras de obtener vitamina D en el organismo; una, a través de la exposición solar, y otra, a través de ciertos alimentos.

La vitamina D, además de mantener la mineralización de los huesos, afecta a la integridad de la piel, ya sea de manera directa o interaccionando con el calcio. Su acción depende de la dosis: a bajas concentraciones aumenta la proliferación de los queratinocitos, mientras que a altas concentraciones inhibe su proliferación y favorece su diferenciación, debido a la mayor síntesis de involucrinas, transglutaminasa, loricrina y filagrina, componentes estructurales de la piel. También mantiene la barrera epidérmica mediante la síntesis adecuada de proteínas estructurales y regula la formación de lípidos de barrera. Además, en concentraciones fisiológicas previene la apoptosis en los queratinocitos²⁵.

Por otro lado, la vitamina D influye en el sistema inmunitario, ya que madura las células dendríticas, aumenta las Treg e inhibe los Th1; además, los linfocitos tienen receptores para la vitamina D3, y su síntesis aumenta como respuesta a estímulos proinflamatorios. Los macrófagos, cuando se activan, también tienen la capacidad de sintetizar vitamina D3; esta activación viene de señales inmunitarias²⁶.

El déficit de vitamina D es frecuente en los pacientes con psoriasis, y en diversos estudios se ha relacionado con la gravedad de la psoriasis. Sin embargo, no ha conseguido demostrarse que los suplementos de vitamina D en estos pacientes mejoren las lesiones, por lo que no se recomiendan de forma habitual^13,14,22.

Vitamina B12

Se encuentra en los alimentos de origen animal, como pescados, carne de aves y de vaca, huevos, leche y derivados, mariscos (como la almeja), hígado de vaca, algunos cereales fortificados y ciertas levaduras.

Protege a las células del estrés oxidativo porque elimina los óxidos nítricos y los radicales libres, al tiempo que inhibe la producción de IL-6, IFN-γ e IL-1ß y aumenta la secreción de IL-10²⁷.

Vitamina A

La vitamina A se encuentra en productos de origen animal, como carne de res, pescado, aves de corral y productos lácteos. La provitamina A (el caroteno β es la forma más común) se encuentra en productos vegetales, como frutas (melón, albaricoque, mango, tomate, etc.), verduras (zanahoria, batata, col y espinacas) y legumbres (alubias, garbanzos, habas, lentejas, etc.).

La acción de la vitamina A se produce a través de su metabolito activo, el ácido retinoico, muy eficaz en el tratamiento de la psoriasis porque actúa sobre los queratinocitos de las lesiones, normaliza la hiperproliferación y estimula la diferenciación terminal, inhibiendo el TNF-α y reduciendo el RNAm de la óxido nítrico-sintasa inducible en los queratinocitos. Mejora las Treg e inhibe el desarrollo de Th1 al inhibir la expresión de IL-6 e IL-23²⁸.

Vitamina E

Agrupa compuestos en los cuales se incluyen los tocoferoles y los tocotrienoles —el más importante es el α-tocoferol— contenidos en aceites vegetales (como girasol, cártamo, maíz y soja), frutos secos (nueces, almendra, cacahuete y avellanas), semillas de girasol, hortalizas de hoja verde (espinacas y brócoli) y todos aquellos alimentos fortificados con esta vitamina.

Funciona como antioxidante, protegiendo a los lípidos de las membranas del ataque de los radicales libres. Disminuye la expresión de moléculas de adhesión en las células endoteliales, inhibe el TNF-α, reduce la liberación de las citocinas proinflamatorias IL-1, IL-6 e IL-8 a través de la inhibición de la 5-lipooxigenasa y, además, actúa como mensajero del estado oxidativo de la célula, siendo capaz de informar a las células de su situación²⁹.

Cuando hay deficiencia de esta vitamina se ha observado un incremento de IL-6 asociado a un aumento del estrés oxidativo³⁰.

Genisteína

Se encuentra en productos vegetales, como soja, kudzu, lúpulo y trébol rojo.

Es la principal isoflavona con potente actividad antiinflamatoria, ya que reduce las IL proinflamatorias, como la IL-1ß, IL-6, TNF-α, IL-17 e IL-23³¹.

Selenio

Se encuentra en carnes (cerdo y cordero), pescados (salmón, atún, bacalao), nueces de Brasil o castaña amazónica, piñones, mariscos (ostras), huevos, levadura de cerveza, germen de trigo, champiñones, vísceras y ajo.

Forma parte de ciertas proteínas llamadas selenoproteínas, como las glutatión-peroxidasas o las tiorredoxina-reductasas, que funcionan como enzimas antioxidantes, al reducir el peróxido de hidrógeno y los peróxidos lipídicos. También es inmunomodulador, porque mejora la fagocitosis, activa las células natural killer, la proliferación de linfocitos T y la síntesis de inmunoglobulinas³².

Se ha observado que los niveles de selenio en pacientes con psoriasis son menores que en la población sana, lo cual apunta a un desequilibrio entre oxidantes/antioxidantes³³.

A pesar de que el selenio, la vitamina B₁₂ y otras vitaminas podrían mejorar las lesiones en los pacientes con psoriasis, no se aconseja tomar suplementos si no hay déficit y clínica contrastada, ya que no existe suficiente evidencia científica de la eficacia de la suplementación^13,14,22.

Alcohol

Al metabolizarse el alcohol, se forma acetaldehído que, a su vez, se convierte en acetona. El acetaldehído contribuye a la ruptura de la barrera intestinal y puede viajar hasta la piel y provocar la proliferación de los queratinocitos.

Afecta al metabolismo de los lípidos, por lo que puede influir en la composición de los lípidos de la barrera cutánea; asimismo, afecta a la oxidación de los lípidos, por lo que puede provocar eventos proinflamatorios vasculares.

El consumo de alcohol provoca una cascada de reacciones en la piel que terminan con la formación de especies reactivas de oxígeno; este estrés oxidativo, junto con el TNF-α de la psoriasis, conduce a la formación de más especies reactivas de oxígeno y a la producción de IL‑1, IL-6 e IL-8, lo cual exacerba la enfermedad³⁴.

El alcohol y sus metabolitos también afectan a la inmunidad innata y adaptativa: aumenta la liberación de IFN-γ y de TNF-α en los monocitos y aumenta la proliferación de los linfocitos y la liberación de histamina de los mastocitos³⁵.

El consumo de alcohol es mayor en las personas con psoriasis. Se ha observado que la incidencia de psoriasis es mayor en las personas que beben alcohol que en las no bebedoras. Además, la gravedad de la psoriasis también es mayor. Se recomienda que los pacientes con psoriasis no beban alcohol^22,36.

Probióticos

La OMS los define como microorganismos vivos que, cuando se administran en cantidades adecuadas, benefician la salud del huésped.

Los pacientes con psoriasis muestran una disbiosis de su microbiota intestinal, con disminución de especies beneficiosas como Parabacteroides, Coprobacillus, Akkermansia y Ruminococcus.

Las especies más utilizadas como probióticos son los Lactobacillus y Bifidobacterium, que inducen Treg. Existen diferentes cepas de Lactobacillus, como L. pentosa GMNL-77, que han demostrado en diversos estudios mejorar la psoriasis, mediante la disminución de la expresión del TFN-α, IL-6, IL-23, IL-17, IL-17F e IL-22 en las lesiones cutáneas y la reducción de los linfocitos Th1 y Th22³⁷.

Aunque se conocen los efectos beneficiosos de la microbiota del intestino y de la piel ―hay entre 30 000 y 90 000 publicaciones sobre ello―, la evidencia científica todavía no es suficiente como para recomendar el uso de probióticos para la psoriasis.

No existe evidencia científica suficiente para recomendar el uso de probióticos para la psoriasis³⁸.

Enfermedad celíaca y gluten

La enfermedad celíaca, de la misma manera que la psoriasis, es una enfermedad autoinmunitaria. Existen estudios que relacionan estas dos enfermedades, aunque sin resultados concluyentes. Por una parte, se cree que las IL pueden aumentar los Th1, siendo esto común en ambas enfermedades; por otro lado, se cree que genes compartidos (haplotipos del antígeno leucocitario humano [HLA]) podrían ser los responsables de esta asociación; y, por último, el retraso del diagnóstico de enfermedad celíaca provoca que la alteración de la barrera intestinal permita la exposición a desencadenantes inmunitarios, lo cual provocaría enfermedades autoinmunitarias como la psoriasis³⁹.

La conclusión de un metaanálisis de 2020 realizado por Acharva et al. fue que el riesgo de enfermedad celíaca entre los pacientes con psoriasis aumenta aproximadamente tres veces ⁴⁰.

En pacientes celíacos con psoriasis, la dieta sin gluten mejora el cuadro clínico digestivo y también reduce la gravedad de la psoriasis. Esto se ha observado incluso en pacientes con marcadores serológicos de enfermedad celíaca y biopsia duodenal normal. A pesar de ello, no se recomienda la búsqueda rutinaria de enfermedad celíaca en pacientes con psoriasis, con independencia de la gravedad. Tampoco se aconseja eliminar el gluten de la dieta en pacientes con psoriasis sin enfermedad celíaca^13,14,22.

Alimentos beneficiosos y alimentos que se deben evitar en pacientes con psoriasis

Alimentos beneficiosos	Alimentos que deben evitarse
Agua Carnes magras Pescado (preferiblemente azul) Queso blanco Lácteos semidesnatados Pan integral Harina integral Cereales integrales Aceite de oliva virgen extra Verdura Fruta Frutos secos crudos Legumbres Semillas	Alcohol Carnes rojas Embutido Queso curado Lácteos enteros Pan blanco Harina refinada Cereales refinados Aceite de girasol o palma Alimentos precocinados Azúcar Comida picante Alimentos ultraprocesados

Conclusiones

Las estrategias nutricionales deben ir encaminadas a utilizar todos los nutrientes aquí descritos para mejorar la psoriasis y a evitar todos aquellos que pueden aumentar las exacerbaciones de la patología. Por ello, se propone recomendar dietas personalizadas dependiendo del estado nutricional y de la situación de la psoriasis en cada momento, lo que requiere la participación de un nutricionista en el equipo multidisciplinar que atiende a estos enfermos.

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