Diabetes mellitus postrasplante

Puntos clave

La diabetes mellitus (DM) postrasplante es frecuente después de un trasplante de órgano sólido y representa un importante factor de riesgo de fracaso del injerto y de muerte¹.
Los factores de riesgo de la DM postrasplante son los mismos que los de la DM de tipo 2, además de otros factores relacionados con el trasplante, tales como el uso de inmunosupresores^1,2.
Se debe hacer un cribado de hiperglucemia a todos los pacientes que se someten a un trasplante de órgano sólido³.
Para establecer el diagnóstico de DM postrasplante, es conveniente esperar a que el paciente ya esté estable con respecto al tratamiento inmunosupresor de mantenimiento y que no presente ninguna infección aguda³.
La prueba de tolerancia oral a la glucosa es el método de referencia para diagnosticar la DM postrasplante³.
Se deben escoger aquellos inmunosupresores con mejores resultados en cuanto a la supervivencia del paciente y del injerto con independencia del riesgo de DM postrasplante de dichos fármacos³.
La hiperglucemia durante la fase inicial después del trasplante es frecuente^1,3 y se debe tratar con insulina^1,2.

Introducción

La DM postrasplante es una complicación frecuente del trasplante de órgano sólido que aumenta el riesgo de reingreso en el hospital, infección, rechazo del injerto, morbilidad cardiovascular y mortalidad^1–7.

A pesar de la gran carga de morbimortalidad de la DM postrasplante, la literatura científica sobre el abordaje de esta enfermedad es escasa y la mayoría de los datos proceden de estudios con receptores de trasplante de riñón^2,8.

Si bien la DM postrasplante también es una complicación común después del trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos, para este subgrupo de pacientes es razonable seguir las pautas para la DM después de un trasplante de órgano sólido, que son las que se revisarán en este artículo⁹.

Definiciones

Se diferencian dos términos para hablar de la DM después de un trasplante³:

DM de reciente aparición después de un trasplante: este término incluye a aquellos pacientes que desarrollan DM de reciente aparición después del trasplante y excluye tanto a aquellos que ya tenían DM antes del trasplante como a aquellos con hiperglucemia resuelta al alta hospitalaria.
DM postrasplante: este término incluye a aquellos pacientes con DM después del trasplante, con independencia de cuándo se desarrolló.

En 2014, un panel de expertos internacional estableció un documento de consenso en el que recomendó utilizar el término «DM postrasplante», ya que el término «DM de reciente aparición después de un trasplante» implica excluir el diagnóstico de DM antes del trasplante, lo que no es práctico para muchos centros¹⁰.

Incidencia

La hiperglucemia es frecuente durante la fase inicial después de un trasplante^1,3. El 90 % de los receptores de aloinjertos renales presentan hiperglucemia durante las primeras semanas después del trasplante. En la mayoría de los casos, esa hiperglucemia ya se ha resuelto en el momento del alta hospitalaria³.

La diabetes mellitus postrasplante afecta al 10 %-40 % de los pacientes sometidos a trasplante de órgano sólido durante el primer año después de la intervención².

Factores de riesgo

Los factores de riesgo de DM postrasplante son los mismos que los de la DM de tipo 2, además de otros factores de riesgo asociados al trasplante, tales como el uso de inmunosupresores (sobre todo corticoides e inhibidores de la calcineurina), infecciones virales (hepatitis C y citomegalovirus) e hipomagnesemia^1,2. También se han identificado factores genéticos que aumentan el riesgo de presentar DM postrasplante; sin embargo, se necesitan más estudios del genoma completo para terminar de dilucidar dichos factores¹¹.

Asimismo, la hiperglucemia después del trasplante es un factor de riesgo importante para el desarrollo de DM postrasplante³. De hecho, el riesgo es de 4 a 5,4 veces mayor¹¹.

Identificar los factores de riesgo de la DM postrasplante es importante para establecer estrategias para prevenir o retrasar su aparición¹¹.

Diagnóstico

Diferenciaremos el diagnóstico de la DM antes del trasplante del de la DM postrasplante propiamente dicha.

Antes del trasplante

Se debe descartar la DM en los pacientes que se vayan a someter a un trasplante. Si no son diabéticos, pero se les considera de alto riesgo, se les debe asesorar sobre las medidas higiénico-dietéticas que deben seguir para disminuir el riesgo de aumento de peso después del trasplante y así reducir el riesgo de DM postrasplante¹.

El período en el que los pacientes con alto riesgo de diabetes mellitus postrasplante permanecen en lista de espera para el trasplante es una oportunidad para instaurar medidas de prevención de la enfermedad¹.

Después del trasplante

Es importante no confundir la DM postrasplante con una hiperglucemia transitoria que, como ya se ha mencionado, es muy frecuente durante la fase inicial después de la intervención^1,3,11. Por tanto, lo mejor es establecer el diagnóstico formal de DM postrasplante una vez que el paciente ya está estable con respecto al tratamiento inmunosupresor de mantenimiento y en ausencia de infección aguda³.

El panel de expertos internacional previamente mencionado recomienda incluir en el cribado de la DM postrasplante la glucemia en ayunas o aleatoria y la hemoglobina glucosilada (HbA_1c) (tabla 1)¹⁰. Sin embargo, hay que interpretar con cautela los resultados de la HbA_1c en la fase inicial después del trasplante, ya que un valor normal no excluye el diagnóstico de DM postrasplante en ciertas situaciones, como por ejemplo cuando el paciente está anémico⁶.

Tabla 1. Diagnóstico de la DM postrasplante según un documento de consenso de un panel de expertos internacional

Período postrasplante
Días 0-45	Días 46-365	Días >365
No diagnosticar de DM postrasplante, sino de hiperglucemia	Prueba de tolerancia oral a la glucosa Glucemia en ayunas/aleatoria HbA_1c*	Prueba de tolerancia oral a la glucosa HbA_1c Glucemia en ayunas/aleatoria

*La HbA_1c sola antes de los 365 días puede no detectar la DM postrasplante, por lo que se necesita otra prueba confirmatoria.
DM: diabetes mellitus; HbA_1c: hemoglobina glucosilada.
Fuente: adaptado de Sharif y otros¹⁰.

Para el cribado, Pham y otros sugieren realizar una HbA_1c de base a los 3 meses después del trasplante, a los 6, a los 12 y anualmente a partir de entonces. Si los valores estuvieran en el rango prediabético (5,7 %-6,4 % según la ADA), se deberían recomendar medidas higiénico-dietéticas al paciente y seguir controlando la HbA_1c cada 3 meses⁶.

Sin embargo, para establecer el diagnóstico de DM postrasplante, la prueba de tolerancia oral a la glucosa es el método de elección³, aunque este método no se utiliza de forma amplia en la práctica clínica⁶.

Tratamiento

El tratamiento de la diabetes mellitus postrasplante es el mismo que el de la diabetes de tipo 2,¹ aunque la estrategia terapéutica específica para cada paciente se debe individualizar⁴.

Medidas higiénico-dietéticas

El tratamiento debe empezar por cambios en el estilo de vida, tales como hacer ejercicio, dejar de fumar y perder peso. Para esto último, los objetivos deben ser realistas, como por ejemplo una pérdida del 5 % al 10 % del peso total⁶.

Si estas medidas no fueran suficientes para controlar la glucemia, se debe instaurar un tratamiento farmacológico⁶.

Tratamiento farmacológico hipoglucemiante

Hay pocos ensayos clínicos aleatorizados sobre el uso de fármacos hipoglucemiantes en el contexto de la DM postrasplante³.

Pham y otros sugieren marcar como objetivo una HbA_1c del 7 %-7,5 %, sin bajar del 6 % sobre todo en aquellos pacientes que presentan hipoglucemias con frecuencia⁶.

El panel de expertos internacional estableció el esquema mostrado en la tabla 2 para el tratamiento de la hiperglucemia y la DM postrasplante.

Tabla 2. Tratamiento de la hiperglucemia y la DM postrasplante según un documento de consenso de un panel de expertos internacional

Período postrasplante
Días 0-45	Días >46
HIPERGLUCEMIA*	DM POSTRASPLANTE
Días 0-7: insulina Días 8-45: insulina, antidiabéticos orales	Medidas higiénico-dietéticas Antidiabéticos orales Insulina

*No se debe establecer el diagnóstico de DM postrasplante en la fase inicial después de la intervención.
DM: diabetes mellitus.
Fuente: adaptado de Sharif y otros¹⁰.

La ADA considera la insulina el tratamiento de elección para los pacientes con hiperglucemia o DM mientras están ingresados en el hospital. Después del alta, los pacientes con DM preexistente pueden volver a su tratamiento habitual si el control antes del trasplante era óptimo. Aquellos con un control previo deficiente o con hiperglucemia persistente deben continuar con la insulina con autocontroles frecuentes de la glucemia para determinar cuándo se podrá disminuir la dosis de insulina y cuándo será apropiado cambiar a antidiabéticos no insulínicos³.

Ningún estudio hasta la fecha ha establecido qué antidiabéticos no insulínicos son más eficaces y seguros en la DM postrasplante. La elección del fármaco se suele hacer en función del perfil de efectos secundarios y de las posibles interacciones con los inmunosupresores. Es posible que se tenga que ajustar la dosis de fármacos debido a la disminución del filtrado glomerular característica de muchos pacientes trasplantados.

A continuación, se muestra un resumen de la información disponible para cada tipo de fármaco en el contexto del postrasplante:

Un pequeño estudio piloto a corto plazo indicó que la metformina es segura para los receptores de trasplante renal, pero su seguridad no se ha determinado en otros tipos de trasplantes³.
Se han utilizado con éxito en pacientes sometidos a trasplante de hígado o riñón, pero los efectos secundarios incluyen retención de líquidos, insuficiencia cardíaca y osteopenia³.
Inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2. Se ha sugerido que estos fármacos son adecuados después de un trasplante de corazón, aunque su uso se debe individualizar después de un trasplante renal⁶.
Inhibidores de la dipeptidil··peptidasa 4. No interaccionan con los fármacos inmunosupresores y han demostrado ser seguros en pequeños ensayos clínicos³.
Agonistas del receptor del péptido glucagonoide de tipo 1. Solo hay disponibles unos pocos casos clínicos en los que no se observaron problemas graves de seguridad¹².

Al igual que en la población general, se debe valorar prescribir insulina a aquellos pacientes con un control glucémico deficiente a pesar del tratamiento combinado con varios hipoglucemiantes no insulínicos⁶.

Se necesitan ensayos clínicos bien diseñados que evalúen la eficacia y la seguridad de los hipoglucemiantes en pacientes con diabetes mellitus postrasplante³.

Papel del endocrinólogo en el tratamiento inmunosupresor

Aunque el uso de inmunosupresores contribuye de manera importante al desarrollo de DM postrasplante, el riesgo asociado al rechazo del trasplante supera el riesgo de la DM postrasplante; por tanto, el facultativo encargado de tratar la hiperglucemia debe hacerlo con independencia del tipo de inmunosupresión utilizada³.

Seguimiento

Pham y otros recomiendan solicitar una HbA_1c cada 3 meses y hacer cribados de microalbuminuria, realizar pedicuras y evaluaciones oftalmológicas de forma periódica e instaurar un tratamiento agresivo de la hipertensión arterial y la hiperlipidemia⁶.

Conclusiones

Durante los últimos 20 años, la esperanza de vida de los pacientes trasplantados ha aumentado, por lo que la DM postrasplante es cada vez más frecuente. Sin embargo, las guías sobre el abordaje de esta enfermedad son escasas y se necesitan más ensayos clínicos que actualicen y amplíen las recomendaciones para el control glucémico en esta cohorte de pacientes.

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