Diabetes de tipo 2 y enfermedad del hígado graso no alcohólico

Introducción

La enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA) hace referencia a una serie de afecciones hepáticas que se caracterizan por una acumulación de grasa en una proporción >5 % de los hepatocitos, en ausencia de un consumo de alcohol excesivo y no asociada a otras patologías hepáticas^1-5. Incluye desde la esteatosis hepática simple hasta la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), que puede evolucionar a cirrosis o cáncer hepático^1,4-7.

La elevada prevalencia de la EHGNA la sitúa como la enfermedad hepática más frecuente en los países occidentales^1,4. Además, se estima que la proporción de personas con EHNA aumente como resultado de la tendencia creciente de los factores de riesgo, como la diabetes mellitus de tipo 2 (DM2) y la obesidad. Por esta razón, es importante realizar un diagnóstico precoz y un abordaje integral de la enfermedad⁴.

Relación entre la diabetes mellitus de tipo 2 y la enfermedad del hígado graso no alcohólico

La prevalencia de la EHGNA es más alta en pacientes con DM2 y con riesgo de DM2 que en la población general^1,4,6. Asimismo, la incidencia de la DM2 es superior en pacientes con EHGNA que en la población general⁴.

La EHGNA se considera el componente hepático del síndrome metabólico^1,5, con el que tiene una relación bidireccional^3,4. La resistencia a la insulina es el mecanismo fisiopatológico común que conecta ambas enfermedades⁴.

Los pacientes con DM2 son especialmente propensos a evolucionar a formas más graves de EHGNA y a la aparición de carcinoma hepatocelular^1,8. Los mecanismos todavía no se conocen por completo⁸. Más aún, la coexistencia de EHGNA y DM2 da lugar a un peor perfil metabólico y a un riesgo cardiovascular mayor⁸.

La EHGNA en los pacientes con DM2 se asocia a multitud de alteraciones metabólicas: dislipemia aterogénica con hipertrigliceridemia, nivel bajo de c-HDL y partículas LDL más pequeñas y densas; insulinemia más elevada; e hiperglucemia más difícil de controlar. Estas alteraciones se traducen en un aumento del riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, que son la principal causa de morbimortalidad en esta población. Asimismo, las complicaciones microvasculares diabéticas también aumentan en los pacientes con EHGNA⁸.

Detección precoz de la enfermedad del hígado graso no alcohólico en pacientes con diabetes de tipo 2

La indicación de cribado sistemático de la EHGNA en pacientes con factores de riesgo como la DM2 o la obesidad es controvertida y las recomendaciones difieren entre autores³.

A pesar de que la prevalencia de la EHGNA y sus formas graves es mayor en pacientes diabéticos, existen factores que van en contra de la detección sistemática. Hay estudios que sugieren que no es una estrategia eficiente, debido a que no existe un tratamiento útil. Asimismo, el nivel de enzimas hepáticas no tiene la suficiente sensibilidad como método de cribado, pues puede ser normal en pacientes con EHGNA, y la utilidad de la ecografía y la elastografía para este fin no está probada. Por eso, hay guías que no recomiendan el cribado sistemático³.

Por el contrario, otras guías y autores sí lo aconsejan. La Guía de práctica clínica de la EASL-EASD-EASO para el tratamiento de la enfermedad por hígado graso no alcohólico indica que «en los individuos con obesidad o síndrome metabólico, el examen de detección sistemática de la EHGNA mediante la determinación de las enzimas hepáticas y/o la ecografía debe formar parte del estudio diagnóstico ordinario. En los individuos de alto riesgo (edad > 50 años, DM2, síndrome metabólico) es recomendable la identificación de los casos de enfermedad avanzada (es decir, EHNA con fibrosis)». Asimismo, explica que la presencia de EHGNA debe llevar a evaluar todos los componentes del síndrome metabólico (alteración de la glucemia en ayunas o DM2, hipertrigliceridemia, nivel bajo de colesterol de lipoproteínas de alta densidad (c-HDL), aumento del perímetro de cintura y presión arterial elevada)¹. Otros autores recomiendan lo mismo^5,6,9, aunque algunos indican que no se dispone de datos para confirmar si el cribado de la EHGNA en población de riesgo es sostenible y coste-efectiva⁶.

Diagnóstico de la enfermedad del hígado graso no alcohólico

La evaluación diagnóstica de la EHGNA debe iniciarse en todo paciente con anomalías persistentes de las enzimas hepáticas¹ y, según muchos autores (como ya hemos comentado) en los pacientes con factores de riesgo, incluida la DM2^1,5,6,9. El diagnóstico de la EHGNA se basa en lo siguiente:

1. Datos clínicos. Es fundamental determinar la presencia de factores de riesgo de EHGNA, como la DM2 y la obesidad^1,4. Asimismo, se deben descartar otras causas de esteatosis u otras hepatopatías^1,4,5.
2. Biopsia hepática. Es el método de elección para diagnosticar la EHGNA^1,3,5,6. Evalúa la esteatosis, la degeneración balonizante hepatocitaria, la inflamación lobular y la fibrosis^1,5. Es el único medio de evaluar la enfermedad hepática en el paciente con esteatohepatitis⁶.
3. Marcadores serológicos. Los biomarcadores como la ALT y la AST no son específicos de la EHGNA. Además, no todos los pacientes presentan niveles elevados de ALT^4,5. No obstante, la combinación de estos biomarcadores con pruebas de imagen puede mejorar el diagnóstico⁵.
4. Marcadores bioquímicos. Determinan la presencia de esteatosis sin considerar su gravedad. Se pueden utilizar de manera individualizada como herramienta de cribado en pacientes con DM2. Algunos de ellos son el Fatty Liver Index (FLI) y el Hepatic Steatosis Index⁶.
5. Pruebas de imagen. La ecografía es el método de elección en el diagnóstico por imagen de la esteatosis. Posee una sensibilidad limitada, pero permite diagnosticar la esteatosis moderada o grave¹. Asimismo, se pueden utilizar otras técnicas, como la ultrasonografía, la imagen por resonancia magnética y la elastografía por resonancia magnética^1,4.
6. Sistemas de puntuación. Tras el diagnóstico, se debe realizar la evaluación de la gravedad mediante la evaluación histológica global. La puntuación NAS determina la gravedad de la enfermedad, mientras que la puntuación SAF ofrece una descripción más exacta y completa¹.

Los datos clínicos, los marcadores bioquímicos y las pruebas de imagen no permiten diferenciar la EHNA de la esteatosis¹.

Tratamiento de la enfermedad del hígado graso no alcohólico

Actualmente, no existe ningún fármaco autorizado por las agencias reguladoras para el tratamiento de la EHNA. Por tanto, las intervenciones nutricionales y en el estilo de vida del paciente son la única opción terapéutica disponible^1,8.

Recomendaciones higiénico-dietéticas

Un estilo de vida saludable y una restricción calórica son importantes para disminuir la acumulación de triglicéridos hepáticos y reducir el riesgo cardiovascular en los pacientes con EHGNA^1,3,4,9:

• Disminuir el consumo de grasas y fomentar la ingesta de ácidos grasos monoinsaturados y ácidos grasos omega-3^1,3,6,9.
• Aumentar el consumo de proteínas, especialmente de proteínas vegetales, marisco, huevos y carne blanca, como el pollo^1,9.
• Aumentar el consumo de fibra y carbohidratos, como cereales integrales^1,6,9.
• Evitar la ingesta de alcohol^1,6.
• Evitar el consumo de alimentos y bebidas con fructosa^1,6.
• En pacientes con sobrepeso u obesidad, reducir el peso corporal entre un 7 %-10 % para mejorar las enzimas hepáticas y disminuir la grasa hepática^1,8.
• Realizar ejercicio aérobico de intensidad moderada entre 150 y 200 minutos a la semana, como caminar rápido^1,3,8.
• Practicar entrenamientos de resistencia para mejorar el estado osteomuscular¹.

Tratamiento de la enfermedad del hígado graso no alcohólico en pacientes con diabetes mellitus de tipo 2

El tratamiento de la EHNA debe reducir la mortalidad asociada a la enfermedad y su evolución a cirrosis o carcinoma hepático¹. El abordaje integral de los pacientes con EHNA coexistente con DM2 debe incluir, aparte de la intervención alimentaria y del estilo de vida, el abordaje de los factores de riesgo cardiovascular, como la hipertensión y la dislipemia⁹.

Por otro lado, el adecuado control glucémico es fundamental para prevenir la progresión de la EHGNA en los pacientes con DM2⁹.

Conclusiones

La creciente prevalencia de la DM2 puede suponer un aumento de la EHGNA y las complicaciones asociadas a su progresión. Por ello, se debe poner el foco en el diagnóstico precoz de la enfermedad, especialmente, en los pacientes pertenecientes a grupos de riesgo.

El pronóstico de la EHGNA depende en gran medida del estadio de la enfermedad en el que se comienza el abordaje. Así, es fundamental estratificar el riesgo de los pacientes de una forma óptima para establecer el diagnóstico más adecuado y evitar la progresión de la enfermedad.

Bibliografía

1. Marchesini G, Day CP, Dufour JF, Canbay A, Nobili V, Ratziu V et al. Guía de práctica clínica de la EASL-EASD-EASO para el tratamiento de la enfermedad por hígado graso no alcohólico. J Hepatol. 2016;64:1388-1402. Disponible en: https://easl.eu/wp-content/uploads/2018/10/2016-NAFLD_ES.pdf
2. Valentin L, Bugianesi E, Pajvani U, Targher G. Nonalcoholic fatty liver disease: cause or consequence of type 2 diabetes? Liver Int. 2016; 36: 1563-1579. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27276701/
3. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, Charlton M, Cusi K, Rinella M et al. The Diagnosis and Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease: Practice Guidance From the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2018;67(1). Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28714183/
4. Lazarus J, Calleja JL, Crespo J, Romero M, Agustín S, Berenguer M et al. EHGNA. Enfermedad de hígado graso no alcohólico: un estudio integral. Madrid (España): Fundación Gaspar Casal. 2021. Disponible en: https://aeeh.es/wp-content/uploads/2022/02/EHGNA-pdf.pdf
5. Rovira LC, Majeed I, Escudé AM, Pillasagua IA, Monserrat PT. ¿Qué debería saber el médico de familia sobre…? Esteatosis hepática: diagnóstico y seguimiento. 2017;24(7):378-389.
6. Aller R, Fernández-Rodríguez C, Iacono OI, Bañares R, Abad J, Carrión JA et al. Documento de consenso. Manejo de la enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA). Guía de práctica clínica. Gastroenterol Hepatol. 2018;41(5):328-349. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-gastroenterologia-hepatologia-14-articulo-documento-consenso-manejo-enfermedad-hepatica-S0210570518300037
7. Caballería L, Augustin S, Broquetas T, Morillas RM, Vergara M, Virolés S et al. Recomendaciones para la detección, diagnóstico y seguimiento de los pacientes con enfermedad por hígado graso no alcohólico en atención primaria y hospitalaria. Med Clin. 2019;153(4):169-177. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-clinica-2-articulo-recomendaciones-deteccion-diagnostico-seguimiento-pacientes-S0025775319301241?referer=buscador
8. Brill F, Cusi K. Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Patients With Type 2 Diabetes: A Call to Action. Diabetes Care. 2017;40(3):419-430. Disponible en: https://diabetesjournals.org/care/article/40/3/419/36885/Management-of-Nonalcoholic-Fatty-Liver-Disease-in
9. Perdomo C, D’Ingianna P, Escalada J, Petta S, Gómez MR, Ampuero J. Nonalcoholic fatty liver disease and the risk of metabolic comorbidities: how to manage in clinical practice. Pol Arch Intern Med. 2020;130(11):975-985. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32666779/