Abordaje de la diabetes de tipo 2 en los pacientes con VIH

Puntos clave Gracias a la terapia antirretroviral (TAR), la esperanza de vida de las personas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es cada vez más alta y, a su vez, las predispone a desarrollar enfermedades como la diabetes mellitus (DM)1. La diabetes mellitus de tipo 2 (DM2) es hasta 4 veces más frecuente en las personas infectadas por el VIH2. Aunque las sociedades científicas no acaban de ponerse de acuerdo, puede ser prudente utilizar criterios basados en la glucemia para diagnosticar la DM, ya que la determinación de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) puede subestimar el valor real de este parámetro en los pacientes infectados por el VIH3. Las medidas higiénico-dietéticas son la piedra angular del tratamiento de la DM2 en los pacientes infectados por el VIH3–6. La metformina es el tratamiento farmacológico de primera línea de la DM23,7; se deben individualizar los tratamientos de segunda y tercera línea3. Los antidiabéticos pueden interaccionar con la TAR y también producir efectos no deseados para los pacientes infectados por el VIH (p. ej., aumento de peso)8. En los pacientes infectados por el VIH con DM, el objetivo terapéutico recomendado suele ser una HbA1c <7 %, aunque este valor se debe individualizar en función de la comorbilidad y otras características del paciente3,9.

Introducción

La Organización Mundial de la Salud recomienda administrar TAR a todos los pacientes infectados por el VIH, con independencia de su número de linfocitos CD4¹⁰. Gracias a este tratamiento, la esperanza de vida de las personas infectadas por el VIH ha aumentado de forma sustancial, por lo que cada vez son más las que contraen enfermedades cuyo riesgo aumenta con la edad, incluida la DM^4,8,11. El 2 %-14 % de la población mundial infectada por el VIH tiene DM2¹². Algunos autores estiman que la DM2 es hasta 4 veces más frecuente en esta población².

Las personas infectadas por el VIH tienen más riesgo de DM debido al efecto de la infección y a los efectos secundarios de la TAR¹¹ (DM inducida por la TAR)⁶.

Por otro lado, las personas infectadas por el VIH tienen más riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares que las no infectadas, lo que justifica aún más el abordaje de los factores de riesgo modificables, tales como la DM, en la atención de estos pacientes⁸.

Diagnóstico de la diabetes mellitus en los pacientes infectados por el VIH

Dado el mayor riesgo de DM de las personas infectadas por el VIH, es importante hacer un seguimiento estrecho de estos pacientes para diagnosticar la enfermedad y empezar el tratamiento antidiabético lo antes posible¹³. Además, la DM inducida por la TAR suele ser asintomática, lo que resalta aún más la importancia del cribado de DM en esta población⁶.

¿Se puede utilizar la hemoglobina glucosilada para diagnosticar la diabetes mellitus en los pacientes infectados por el VIH?

En la población general, el diagnóstico de DM viene dado por una HbA_1c ≥6,5 % y otros criterios basados en la determinación de la glucemia^13,14. El problema es que la determinación de la HbA_1c en los pacientes infectados por el VIH puede subestimar el valor real debido a la hemólisis producida por algunos fármacos utilizados en estos pacientes, a la macrocitosis inducida por los antirretrovirales inhibidores nucleosídicos de la retrotranscriptasa (especialmente el abacavir) o al recuento bajo de linfocitos CD4⁸.

A pesar de esto, en un documento de consenso español desarrollado por el Grupo de Estudio sobre Alteraciones Metabólicas (GEAM), el Grupo de Estudio de Sida (GeSIDA) y la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida (SPNS), los autores indican que la HbA_1c es una prueba válida para el diagnóstico de DM⁹. La Asociación Británica del VIH también está a favor de utilizar la HbA_1c como marcador diagnóstico de DM en los pacientes infectados por el VIH¹⁰.

Como posible solución, algunos autores proponen bajar el umbral del 6,5 % al 5,8 %, ya que esta cifra es más sensible para diagnosticar la DM en los individuos infectados por el VIH^5,12. Sin embargo, la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA, por sus siglas en inglés) recomienda directamente utilizar solo criterios basados en la glucemia en este contexto¹⁵.

Aunque es un tema muy controvertido, la ADA recomienda no utilizar la HbA_1c para diagnosticar la DM en los pacientes infectados por el VIH¹⁵.

¿En qué consiste el cribado de la diabetes mellitus en los pacientes infectados por el VIH?

No existe un método de cribado de DM aceptado a nivel internacional. Tanto la ADA como la Sociedad Clínica Europea del Sida sugieren utilizar la glucemia en ayunas. Sin embargo, los autores de una revisión sistemática que incluyó 45 estudios publicados entre 2010 y 2019 concluyeron que el marcador más utilizado para diagnosticar la DM en los pacientes infectados por el VIH es la prueba de tolerancia a la glucosa¹⁰.

En cuanto a la cronología del cribado más adecuada, los datos son muy variables. Veamos algunos ejemplos:

• La ADA recomienda determinar la glucemia en ayunas (1) antes de empezar la TAR, (2) 3-6 meses después de empezar la TAR, (3) cuando se modifica la TAR, (4) 3-6 meses después de modificar la TAR y, (5) si los resultados iniciales son normales, pasar a un control anual¹⁵.
• Aunque la HbA_1c también se considera un marcador diagnóstico válido, en el documento de consenso español del GEAM, el GeSIDA y la SPNS se recomienda determinar la glucemia en ayunas (1) al diagnóstico de la infección por el VIH, (2) antes de empezar la TAR, (3) 3-6 meses después de empezar o modificar la TAR y (4) cada 6-12 meses una vez que se ha estabilizado el tratamiento⁹.
• La Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas recomienda determinar una glucemia aleatoria o en ayunas (1) antes de empezar la TAR, (2) al empezar la TAR y (3) una vez al año a partir de entonces. Si la glucemia aleatoria fuera >200 mg/dl en alguna de estas determinaciones, se tendría que solicitar la glucemia en ayunas. Asimismo, recomienda solicitar la HbA_1c antes de empezar la TAR (pero no después)⁵.
• Otros autores proponen determinar la glucemia en ayunas cada 6-12 meses en todos los pacientes infectados por el VIH y 1-3 meses después de empezar la TAR³.

El cribado de DM es especialmente importante en aquellos pacientes con mayor riesgo de DM debido a sus antecedentes personales o familiares, a la presencia de lipodistrofia y al uso de fármacos antirretrovirales más diabetógenos⁶.

Tratamiento de la diabetes mellitus de tipo 2 en personas infectadas por el VIH

No hay ninguna guía específica y, en general, hay poca información sobre el tratamiento de la DM2 en personas infectadas por el VIH^6,8,12. Ante la falta de ensayos clínicos aleatorizados específicos para estos pacientes, muchas de las recomendaciones se extrapolan de estudios realizados en la población general^4,12.

En general, las personas con DM infectadas por el VIH deben seguir las mismas recomendaciones establecidas en las guías de práctica clínica sobre DM para los pacientes no infectados^5,6,9,16. Sin embargo, los individuos infectados por el VIH pueden responder al tratamiento de la DM de manera diferente a los no infectados⁸, por lo que se debe prestar atención a las peculiaridades de estos pacientes y a las posibles interacciones de los antidiabéticos con la TAR^4,9.

Medidas higiénico-dietéticas

Las medidas higiénico-dietéticas, tales como dejar de fumar, seguir una dieta adecuada y hacer ejercicio físico, son la piedra angular del tratamiento de la DM en pacientes infectados por el VIH^4–6.

En cuanto a la dieta, los pacientes con DM deben evitar las bebidas azucaradas y los alimentos procesados, con sacarosa o altas cantidades de fructosa⁴. En los pacientes infectados por el VIH y DM, una dieta baja en carbohidratos puede ser compatible con una rica en vitaminas beneficiosa para el sistema inmunológico¹³. Además, la ADA señala que los pacientes con DM deberían ir a un especialista en nutrición⁴.

Los pacientes infectados por el VIH tienen más probabilidad de seguir una dieta de menor calidad que las personas no infectadas, por lo que la nutrición debe ser un aspecto clave de la atención a los pacientes infectados por el VIH con DM⁴.

Con respecto al ejercicio físico, se recomienda que los pacientes hagan al menos 150 min de ejercicio aeróbico de intensidad moderada durante al menos 3 días a la semana, o 75 min a la semana de ejercicio intenso en el caso de pacientes más jóvenes y con mayor capacidad física. Sin embargo, los datos disponibles sugieren que los pacientes infectados por el VIH no cumplen estas recomendaciones, de ahí la importancia de que el médico aborde y discuta cualquier impedimento que tenga el paciente para hacer ejercicio⁴.

Tratamiento farmacológico

Si las medidas higiénico-dietéticas no fueran suficientes, la metformina es el fármaco de primera línea^3,6, excepto en pacientes con lipoatrofia importante, riesgo de acidosis láctica o enfermedad renal avanzada⁹.

Si con la metformina no se alcanza el objetivo terapéutico, la Sociedad Clínica Europea del Sida recomienda como tratamiento de segunda línea un inhibidor de la dipeptidil··peptidasa 4 (iDPP-4), un agonista del receptor del péptido glucagonoide de tipo 1 (arGLP1), un inhibidor del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 (iSGLT2) o una glitazona^7,13. Se escogerá el fármaco en función de las ventajas y los inconvenientes de cada medicamento (tabla 1), así como de la comorbilidad, las características y las preferencias del paciente^6,17.

Por ejemplo, en aquellos pacientes con enfermedad cardiovascular ateroesclerótica, insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica, la Sociedad Clínica Europea del Sida recomienda los arGLP1 y los iSGLT2^4,7. Las personas infectadas por el VIH suelen tener sobrepeso u obesidad (la TAR aumenta el peso corporal⁴), por lo que los fármacos con un efecto neutro o beneficioso sobre el peso corporal son opciones más adecuadas en este caso⁶. En pacientes con lipoatrofia importante, la pioglitazona también podría ser una buena opción⁹.

Tabla 1. Ventajas e inconvenientes de los antidiabéticos para los pacientes infectados por el VIH

Fármaco	Ventajas	Inconvenientes y recomendaciones
Metformina	No aumenta el peso corporal	El dolutegravir puede aumentar la concentración de metformina, por lo que puede ser necesario ajustar la dosis de esta (1000 mg/día como máximo)
iDPP-4	No aumentan el peso corporal No afectan el recuento de linfocitos CD4 ni el n.º de copias de ARN del VIH	Reducir la dosis de saxagliptina a 2,5 mg/d si se administra con inhibidores potentes de la CYP3A4/5 (p. ej., ritonavir)
arGLP1	Reducen el peso corporal	–
iSGLT2	Reducen el peso corporal La dapagliflozina no parece interaccionar con la TAR	Aumentar la dosis de canagliflozina a 300 mg/día si se administra con ritonavir
Glitazonas	Aumentan el HDL	Los inhibidores de la CYP2C8 (muchos antirretrovirales IP) pueden aumentar la concentración de pioglitazona, por lo que requieren vigilancia estricta Edema Osteoporosis Posible daño hepático
Sulfonilureas	No se han notificado interacciones con la TAR	Aumentan el peso corporal El ritonavir y el nelfinavir son inductores de la CYP2C9 y pueden disminuir la concentración de las sulfonilureas
Insulina*	No interacciona con la TAR Disminuye algunos marcadores inflamatorios (p. ej., TNF-α)	Aumenta el peso corporal Hipoglucemia

*Al igual que en los pacientes con DM2 no infectados, se reserva para aquellos con síntomas claros de hiperglucemia no controlada con los antidiabéticos orales y la pauta posológica se ajusta de forma similar⁹.
ArGLP1: agonistas del receptor del péptido glucagonoide de tipo 1; ARN: ácido ribonucleico; CYP: citocromo P450; HDL: lipoproteínas de alta densidad; iDPP-4: inhibidores de la dipeptidil··peptidasa 4; IP: inhibidores de la proteasa; iSGLT2: inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2; NRTI: inhibidores nucleósidos de la retrotranscriptasa; TAR: terapia antirretroviral; TNF-α: factor de necrosis tumoral α; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Fuente: elaboración propia a partir de Noubissi y otros¹⁸, Sarkar y Brown (2021)⁴, Corbacho y otros¹⁷, Sarkar y Brown (2019)⁸, Gutiérrez y otros¹⁹, Mirza y otros¹², Monroe y otros³.

Otros aspectos del tratamiento

En los pacientes que reciben TAR que son diagnosticados de DM2, se debe valorar cambiar el esquema terapéutico si toman lopinavir/ritonavir o análogos de la timidina (zidovudina, estavudina); cambiar otros antirretrovirales tiene un beneficio incierto^3,12.

Otros factores de riesgo cardiovascular modificables aparte de la DM, tales como la hipertensión arterial, la dislipidemia y el tabaquismo, se deben abordar en el tratamiento integral de la DM en los pacientes infectados por el VIH^8,12.

Por último, se debe enseñar a los pacientes cómo desechar las lancetas, tiras de glucosa, jeringas y plumas de insulina, agujas, etc., para prevenir la transmisión del VIH¹⁸.

Seguimiento de los pacientes infectados por el VIH con diabetes mellitus

Aunque parece que la HbA_1c no es el marcador más adecuado para diagnosticar la DM en aquellos pacientes que reciben TAR, hay asociaciones científicas que indican que sí se puede utilizar para el seguimiento de la DM⁵. De hecho, los autores de la revisión sistemática mencionada anteriormente concluyeron que es el parámetro más utilizado en el seguimiento¹⁰. Por su parte, la ADA indica que utilizar la HbA_1c en este contexto puede dar problemas, aunque no recomienda de forma específica no utilizarla¹⁵. El consenso español del GEAM, el GeSIDA y la SNPS recomienda utilizar la HbA_1c o la glucemia en ayunas⁹.

La Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas recomienda determinar la HbA_1c al menos cada 6 meses e incluso con más frecuencia si estuviera indicado clínicamente⁵.

En general, las guías coinciden en que el objetivo terapéutico debería ser una HbA1c <7 % aunque, al igual que en la población no infectada por el VIH, hay que individualizar dicho objetivo en función de la edad, la esperanza de vida, la comorbilidad, el riesgo de hipoglucemia y los costes^3,5,9,17. Hay asociaciones científicas que proponen objetivos menos estrictos, como por ejemplo el Colegio Americano de Médicos, que recomienda una HbA_1c entre el 7 % y el 8 %. Dada la posible inexactitud de la HbA_1c, es prudente correlacionar en cada paciente sus valores con los de la glucemia y, así, determinar de forma individualizada el objetivo terapéutico más adecuado⁵.

Complicaciones de la diabetes mellitus en los pacientes infectados por el VIH

Los médicos deben incluir tanto la polineuropatía distal simétrica asociada al VIH como la neuropatía periférica secundaria a la DM en el diagnóstico diferencial de la neuropatía periférica^4,8. Se recomienda derivar al podólogo a aquellos pacientes con heridas o úlceras en los pies⁴.

Tanto el cribado como la prevención de las complicaciones macro y microvasculares asociadas a la DM en pacientes infectados por el VIH son similares a los de la población no infectada^9,15.

La coinfección del VIH y el virus de la hepatitis C (VHC) tiene una relación bidireccional con la DM. Así, la DM aumenta el riesgo de fibrosis hepática, mientras que la infección por el VHC produce resistencia a la insulina, progresión de la DM y peor control metabólico y condiciona el uso de posibles fármacos hepatotóxicos⁹.

En los pacientes con DM y transaminasas elevadas sin etiología definida, se recomienda descartar esteatosis hepática⁹.

Conclusiones

El abordaje de la DM es diferente en las personas infectadas por el VIH. Para prescribir el tratamiento más adecuado, se deben tener en cuenta la comorbilidad y otras características del paciente, así como las posibles interacciones farmacológicas y efectos adversos de los medicamentos. Además, es fundamental que el médico informe debidamente al paciente y que este participe en las decisiones terapéuticas.

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