Importancia del control temprano de la diabetes: efecto legado o memoria metabólica

Introducción

Es bien sabido que el mal control glucémico en los pacientes con diabetes mellitus aumenta el riesgo de complicaciones micro y macrovasculares. Sin embargo, numerosos estudios han demostrado que la prevalencia de estas complicaciones es alta incluso en los pacientes que tienen un buen control glucémico. Una de las posibles causas es el efecto legado o memoria metabólica, un fenómeno que relaciona el estado glucémico en la etapa temprana de la enfermedad con el desarrollo de complicaciones vasculares a largo plazo. En este artículo, se describe brevemente este efecto y se resumen los principales estudios clínicos en los que se ha analizado su efecto.

Memoria metabólica y efecto legado

En los últimos años, se han propuesto los conceptos «efecto legado» o «memoria metabólica» para explicar cómo el buen o el mal control glucémico afecta al desarrollo de complicaciones de la diabetes a largo plazo^1,2. En este sentido, numerosos estudios apuntan que la normoglucemia mantenida en la etapa más temprana de la diabetes se asocia con beneficios a largo plazo, mientras que los períodos de hiperglucemia tendrían un efecto perjudicial en el futuro².

La memoria metabólica se define como la persistencia del riesgo de complicaciones de la diabetes, incluso una vez que se ha conseguido un buen control de la enfermedad¹.

Los mecanismos responsables de la memoria metabólica son complejos y aún no se conocen en profundidad. La hiperglucemia juega un papel central, ya que produce alteraciones (formación de productos finales de la glicación avanzada, aumento del estrés oxidativo, inducción de la inflamación y cambios epigenéticos) que dañan el endotelio vascular, lo que sienta las bases para el desarrollo de complicaciones micro y macrovasculares en el futuro³.

El efecto legado en los ensayos clínicos

El efecto legado ha sido objeto de estudio en numerosos ensayos durante las últimas décadas. Uno de los principales ensayos a favor del efecto legado es el UK Prospective Diabetes Study (UKPDS). Este estudio comparó el efecto del control glucémico convencional (mediante dieta) o intensivo (mediante tratamiento farmacológico) en pacientes con diabetes mellitus de tipo 2 recién diagnosticada. Aunque un año después de que finalizara el estudio el control glucémico ya era similar en los dos grupos, las complicaciones microvasculares, los infartos y la mortalidad tras 10 años de seguimiento fueron inferiores en el grupo que había tenido un control intensivo⁶.

En esta misma línea, un reciente estudio observacional (The Diabetes & Aging Study) sugirió que un valor de hemoglobina glucosilada (HbA_1c) ≥6,5 % durante el primer año posterior al diagnóstico podría ser suficiente para aumentar de forma irreversible el riesgo de complicaciones micro y macrovasculares a largo plazo ―o incluso la mortalidad, si la HbA_1c era >7 %―. Estos resultados podrían explicar por qué algunos pacientes con diabetes de larga duración sufren complicaciones a pesar de mantener un buen control glucémico⁴.

El efecto legado podría iniciarse ya en el primer año tras el diagnóstico y su impacto depende del grado de exposición glucémica⁴.

La duración de la diabetes puede influir en el impacto del efecto legado, ya que los beneficios asociados al control intensivo de la glucemia en pacientes con diabetes de tipo 2 ya establecida o con comorbilidades son menos evidentes².

Por un lado, en el seguimiento del estudio Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE-ON), el control intensivo de la glucemia también se asoció con una menor incidencia de insuficiencia renal terminal a los 10 años, pero no redujo el riesgo de complicaciones macrovasculares ni la mortalidad⁷.

Por otro lado, los ensayos Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD)⁸ o el Veterans Affair Diabetes Trial (VADT)⁹ mostraron resultados menos favorables, ya que el control intensivo de la glucemia no redujo las complicaciones macrovasculares a largo plazo. No obstante, cabe destacar que en un subanálisis del ACCORD —el ACCORDION— la progresión de la retinopatía sí se redujo en un 45 % en el grupo con el control intensivo a los 8 años, lo que respaldaría un posible efecto legado en las complicaciones microvasculares¹⁰.

El efecto legado tiene mayor impacto en las complicaciones microvasculares que en las macrovasculares².

Consecuencias para la práctica clínica

Estos resultados resaltan la importancia del diagnóstico precoz de la diabetes y la necesidad de alcanzar un buen control glucémico de forma temprana para reducir las complicaciones asociadas a la enfermedad^4,5. Además, los programas de prevención dirigidos a personas sanas podrían ser útiles para minimizar la exposición glucémica de forma aún más temprana⁵.

A pesar de la heterogeneidad de los estudios llevados a cabo, los resultados obtenidos hasta la fecha respaldan la intensificación del tratamiento para alcanzar el objetivo glucémico y reducir el riesgo de complicaciones vasculares, especialmente en pacientes con diabetes de corta evolución, sin enfermedades cardiovasculares previas y con larga esperanza de vida¹¹.

Las principales guías clínicas sobre el abordaje de la diabetes proponen un objetivo glucémico de HbA_1c <7 % —aunque se debe individualizar en función de las características de los pacientes— e insisten en no retrasar el inicio del tratamiento o su intensificación para alcanzarlo^12,13. En este sentido, la guía de la American Diabetes Association propone considerar de forma individualizada la terapia combinada desde el inicio, mediante una decisión consensuada con el paciente, ya que algunos estudios han demostrado que esta estrategia permite alcanzar el objetivo terapéutico más rápido y retrasa el fracaso del tratamiento^14–16.

Conclusiones

El mal control glucémico en la fase inicial de la diabetes aumenta el riesgo de complicaciones de la diabetes a largo plazo, un riesgo que se mantiene incluso una vez que ya se ha logrado un buen control de la enfermedad. Este fenómeno —conocido como efecto legado o memoria metabólica— afecta en mayor medida a los pacientes con diabetes recién diagnosticada y tiene un mayor impacto sobre las complicaciones microvasculares, sin que esté tan claro su papel sobre las complicaciones macrovasculares.

Proponer un objetivo glucémico adaptado a las características de los pacientes y alcanzarlo de forma temprana son claves para reducir las complicaciones de la diabetes en el futuro.

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